PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Senin DS : px mengatakan nyeri dada kiri Nekrosis Ganggan perfusi
07-02- menjalar ke belakang jaringan jantung
2020
Suplay dan kebutuhan O2
DO : kejantung tidak seimbang
- k/u lemah
- GCS 456
- kesadaran CM Suplay O2 ke miokard
- irama jantung reguler menurun
- akra dingin dan basah
- nyeri dada skala 3 (ringan)
- hasil EKG Seluler hipoksia
ST elevasi dilead V1-V3
- Hasil Lab
HS troponin I : > 40000 Integritas membrane sel
ng/L berubah
- Hasil PCI
Critical stenosis di proximal
diffuse distal, timi flow 2 Kontraktilitas menurun
- TD : 130/64 RR : 22x/m
- N : 75x/m S : 36 °c
COP menurun

Ganggan perfusi jaringan

jantung

Nekrosis
Senin Hambatan pertukaran
07-02- gas
2020 DS : px mengatakan sesak Suplay dan kebutuhan o2
kejantung tidak seimbang
DO :
- K/u lemah
- GCS 456 Suplay o2 ke miokard
- Irama nafas cepat menurun
- Px dispnea
- Retrasi dinding dada
- Terpasang O2 Nasal Kanul Metabolisme
3 lpl
- TTV: Tm: 130/64 mmhg
N: 75x/m Timbuan asam laktat
S: 36°c meningkat
RR: 22x/m
- pH : 75,20
- PCO2 : 34,0 mmHg Hambatan pertukaran gas
 - Base Excess : 4,9 mmol/L
- HCO3 : 27,8 mmol/L
Nekrosis Nyeri Akut
DS : Px mengatakan nyeri pada
dada kiri menjalar ke belakang
P : aktifitas Suplay dan kebutuhan o2
Q : terasa berat dan menjalar kejantung tidak seimbang
R : dada kiri
S:3
T : kadang-kadang
Suplay o2 ke miokard
menurun
DO :
- K/u lemah
- Tampak gelisah
Metabolisme
- Px sesak
- TTV
TD : 130/64 mmHg Timbunan asam laktat
N : 75 x/m
meningkat
RR : 22 x/m
o
S : 36 c
- Hasil lab Nyeri
CK-MB : 237 ng/dl
Hs troponin : > 40000 ng/dl
- hasilEKG
ST elevasi dilead V1-V3
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 07-02-2020
1. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN JANTUNG BERHBUNGAN DENGAN
PENURUNAN CARDIAC OUTPUT
2. HAMBATAN PERTUKARAN GAS BERHUBUNGAN DENGAN SUPLAY O2 KE
MIOKARD MENURUN
3. NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN TIMBUNAN ASAM LAKTAT
MENINGKAT
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ NOC NIC

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
1. Selasa Gangguan perfusi jaringan jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor nyeri dada ( duasi, intensias dan
10-03- berhubungan dengan penurunan selama 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan faktor presipitasi)
2020 cardiac output jantung teratasi dengan criteria hasil :
1. TTV dalam batas normal: TD:
2. Observasi perubahan ECG
100/130-70/90 mmhg 3. Auskultasisuara jantung dan paru
N : 60-100 4. Monitor irama dan jumlah denyut jantung
S : 36-37°c 5. Monitor angka PT, PTT, dan AT
R : 16-20 6. Monitor status cairan
2. Tidak ada oedem perifer dan asites
3. Bunyi jantung normal
7. Intruksikan pada pasien untuk tidak mengejan saat BAB
4. Tidak ada nyeri dada 8. Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol, nitrogliserin,
5. Tidak ada ortokstatik hipertensi dan lemak
9. Kolaborasidengan tim medis untuk pemberian obat-obatan
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Selasa Hambatan pertukaran gas selama 2x24 jam diharapkan hambatan
10-03- berhubungan dengan suplai O2ke pertukaran gas teratasi dengan kriteria hasil : 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
2020 miokard menurun 1. Mendemntrasikan peningkatan ventilasi
ventilasi dan oksgenisasi yang 2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
adekuat tambahan
2. Memelihara kebershan paru-paru dan
3. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
bebas dari tanda-tanda distress
pernafasan keseimbangan
3. Mendemonstraskan baruk efektif dan 4. Monitor respirasi dan status O2
suara nafas yyang bersih, tidak ada 5. Monitor pola nafas : bradipneu, katipneu,
sianosisdan dyspneu kussmaul, hiperventilasi, cheyn stokes, biot
4. TTV dalam batas normal:
6. Monitorr TTV, AGD, elektrolit, dan status
TD: 100/130-70/90 mmhg
N : 60-100 mental
RR: 16-20 7. Observasi sianosis khusunya membran
S :36-37 8. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
5. AGD dalam batas normal persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan ( O2,
6. Status neurologis dalam batas normal Suction, inhalasi)
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3 Selasa Nyeri akut berhbungan dengan selama 2x24 jam diharapkan hambatan
10-03- penimbunan asam laktat meningkat pertukaran gas teratasi dengan kriteria hasil :
2020 1. Mampu mengontrol nyeri ( tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantun) 1. Kaji keluhan pasien tentang nyeri dada
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan mmenggunakan menejemen
2. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera
nyeri 3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
3. Mampu mengenali nyeri ( skala, 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
intensits,frekuensi, dn tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
5. TTV dalam batas normal:
TD: 100/130-70/90 mmhg
N : 60-100
RR: 16-20
S :36-37
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
Selasa 1 08.15 Memonitor nyeri dada 14.00 S : px mengatakan dada belum berkuran
10-03- ( nyeri menjalar, skala 3) O:
2020 - k/u lemah
08.30
Mengauskultasi suara jantung dan paru - nyeri dada skala 3
( suara jantung s1-s2, suara nafas vesikular) - TD: 98/56 mmhg
Memonitor angka PT, PTT, dan AT - N:84
08.35 (PT : 12 dtk, PTT : 27 dtk) - S: 36,6°c
Mengintruksikan pada pasien untuk tidak mengejan saat - RR: 23

08.40
BAB A : Masalah perfusi jaringan jantung belum teratasi
(pasien memahami intruksi yang di berikan)
08.45 Menjelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol, P : Intervensi 1-9 dilanjutkan
nitrogliserin, dan lemak
( pasien dan keluarga memahami yangdi intruksikan)
09.00
Memberian obat-obatan
- Infuse Ns 0,9% 500cc/24jam
- Syring pump Heparin 820 mg/jam
- Inj. Furosemid 40 mg
- P.o ASA 80 mg
- CPG 75 mg
- Captopril 50 mg
- ISDN 5 mg
10.00 Memonitor tanda-tanda vital
(TD: 130/64 mmhg N : 75x/m S : 36oc RR : 22x/m)
Monitor status cairan
10.05 (intake : 500cc, output : 400 cc)
13.00
Memonitor tanda-tanda vital
(TD : 98/56 mmhg N : 84x/m S: 36,6oc RR : 23x/m)
13.10 Monitor status cairan
(intake : 300cc, output : 200 cc)
 08. 10 Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan S : px mengatakan sesak belum berkurang
2 tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan 14.00
O:
( pasien dan kelarga memahami tentang pmasangan O2 - k/u lemah
nasal kanul) - terasang nasal kanul
08. 18 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - TD: 98/56 mmhg
( posisi semi fowler) - N:84
09.15 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - S: 36,6°c
- RR: 23
( suara nafas vesikuler)
AGD :
10.00 Memonitor TTV, AGD, elektrolit, dan status mental
pH : 7,52,
(TTV TD: 130/64 N: 75 S : 36 RR :22 ,
PCO2: 34,0 mmhg,
AGD : pH : 7,52, PCO2: 34,0 mmhg, BE : 4,9 mmol/L,
BE : 4,9 mmol/L,
HCO3- : 27,8 mmol/L
HCO3- : 27,8 mmol/L
GCS:456
10.17 Memonitor respirasi dan status O2
( RR : 15, SpO2 : 95 O2: 3 lpm) A : Masalah hambatan pertukan gas belum teratasi
10.28 Mengobservasi sianosis khusunya membran
( tidak ada sianosis) P : Intervensi 1-8 dilanjutkan
Memonitor TTV, AGD, elektrolit, dan status mental
13. 00
(TTV TD: 98/56 N: 84 S : 36,6 RR : 23 ,
GCS:456
3 Mengobservasi keluhan pasien tentang nyeri dada
( K/u lemah, nyeri skala 3) S : px mengatakan nyri dada kiri yng terasa seperti terbakar
08. 05 14.00 belum berkurang, nilainya3
Melakuan pemberian obat O:
( Inj. Furosemid 40 mg - k/u lemah
09.00 - P.o ASA 80 mg - TD: 98/56 mmhg
- CPG 75 mg - N:84
- Atorvastatin 40 mg - S: 36,6°c
- Captopril 50 mg - RR: 23
- ISDN 5 mg
A : Masalah nyeri belum teratasi
Mengobservasi TTV
( TD: 130/64mmhg N: 75x/m S:36 0C RR: 22x/m P : Intervensi 1-4 dilanjutkan
10.00 Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
( pasien mengerti)
10.30
Mengobservasi TTV
13.00 ( TD: 98/56 mmhg N: 84x/m S:36,6 c RR: 20x/m
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ N
Tgl/ o. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Rabu 1 08.15 Memonitor nyeri dada 14.00 S : px mengatakan dada belum berkuran
11-03- ( nyeri menjalar, skala 2) O:
2020 - k/u lemah
08.30
Mengauskultasi suara jantung dan paru - nyeri dada skala 2
( suara jantung s1-s2, suara nafas vesikular) - TD: 98/56 mmhg
08.40 Mengintruksikan pada pasien untuk tidak mengejan saat - N:84
BAB - S: 36,6°c
08.45 (pasien memahami intruksi yang di berikan) - RR: 23
Menjelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol, A : Masalah perfusi jaringan jantung belum teratasi
nitrogliserin, dan lemak
09.00 ( pasien dan keluarga memahami yangdi intruksikan) P : Intervensi 1-9 dilanjutkan
Memberian obat-obatan
- Infuse Ns 0,9% 500cc/24jam
- Syring pump Heparin 820 mg/jam
- Inj. Furosemid 40 mg
- P.o ASA 80 mg
- CPG 75 mg
- Captopril 50 mg
- ISDN 5 mg
10.00 Memonitor tanda-tanda vital
(TD: 109/74 mmhg N : 78x/m S : 36,7oc RR : 20x/m)
10.05 Monitor status cairan
(intake : 500cc, output : 400 cc)
13.00 Memonitor tanda-tanda vital
(TD : 95/76 mmhg N : 80x/m S: 36,7oc RR : 20x/m)
13.10
Monitor status cairan
(intake : 300cc, output : 200 cc)
 08. 10 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S : px mengatakan sesak belum berkurang
2 ( posisi semi fowler)
08. 18 O:
Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - k/u lemah
( suara nafas vesikuler) - terasang nasal kanul
10.00 Memonitor TTV, AGD, elektrolit, dan status mental - TD: 95/76 mmhg
(TTV TD: 109/74 N: 80 S : 36,7 RR : 20x/m , - N:80
AGD : pH : 7,52, PCO2: 34,0 mmhg, BE : 4,9 mmol/L, - S: 36,7°c
- RR: 20
HCO3- : 27,8 mmol/L
AGD :
GCS:456
pH : 7,52,
10.17 Memonitor respirasi dan status O2
PCO2: 34,0 mmhg,
( RR : 15, SpO2 : 95 O2: 3 lpm)
10.28 BE : 4,9 mmol/L,
Mengobservasi sianosis khusunya membran
HCO3- : 27,8 mmol/L
( tidak ada sianosis)
13. 00 Memonitor TTV, AGD, elektrolit, dan status mental
(TTV TD: 95/76 N: 80 S : 36,7 RR : 20x/m , A : Masalah hambatan pertukan gas belum teratasi
GCS:456
P : Intervensi 1-8 dilanjutkan
3 08. 05 Mengobservasi keluhan pasien tentang nyeri dada
( K/u lemah, nyeri skala 2) S : px mengatakan nyri dada kiri yng terasa seperti terbakar
belum berkurang, nilainya3
09.00
Melakuan pemberian obat O:
( Inj. Furosemid 40 mg - k/u lemah
- P.o ASA 80 mg - TD: 95/76 mmhg
- CPG 75 mg - N:80
- Atorvastatin 40 mg - S: 36,7°c
- Captopril 50 mg - RR: 20x/m
- ISDN 5 mg
A : Masalah nyeri akut terasi sebagian
10.00 Mengobservasi TTV P : lanjutkan intervensi
( TD: 109/74mmhg N: 80x/m S:36,7 c RR: 20x/m
10.30 Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
( pasien mengerti)
13.00
Mengobservasi TTV
( TD: 95/76 mmhg N: 80x/m S:36,7 c RR: 20x/m