LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lampiran 1. Daftar Hadir Role Play

Hari, Tanggal :
Jenis Roleplay :
Jam, Tempat :

No Nama Tanda Tangan

1 Asna Mufidah, S.Kep 1.

2 Danang Surono P., S.Kep 2.

3 Eryma Pardika, S.Kep 3.

4 Lulu Fitriatul Jannah, S.Kep 4.

5 Novita Anjelina M., S.Kep 5.

6 Nur Mufidah, S.Kep 6.

7 Siti Rahma, S.Kep 7.

Mengetahui

Ketua Kelompok Pembimbing Klinik

Asna Mufidah, S.Kep Ninik Savitri, S.Kep.Ns

NIM. 1812B1005 NIP.
Lampiran 2. Dokumentasi Role Play

Dokumentasi Supervisi
Dokumentasi Penerimaan Pasien Baru dan Discharge Planning
Dokumentasi Penerimaan Sentralisasi Obat
Dokumentasi Timbang Terima
Dokumentasi Ronde Keperawatan (Case Conference)
PERHITUNGAN BOR & ALOS (SETIAP HARI) PADA RUANG KELOLAAN
(RUANG 1) DI SEDAP MALAM RSUD DR ISKAK TULUNGAGUNG
HARI
Tgl. BOR ALOS
KE
10 Tidak ada px
22/07 1 𝑥 100% 100 %
10 pulang/meninggal
8 26
23/07 2 𝑥 100% 80 % 13 hari
10 2
8 8
24/07 3 𝑥 100% 80 % 4 hari
10 2
10 Tidak ada px
25/07 4 𝑥 100% 100 %
10 pulang/meninggal
8 6
26/07 5 𝑥 100% 80 % 3 hari
10 2
8 10
27/07 6 𝑥 100% 80 % 5 hari
10 2
26/07 7 KARU LIBUR
6 17
29/07 8 𝑥 100% 60 % 4 hari
10 4
9 4
30/07 9 𝑥 100% 90 % 4 hari
10 1
9 2
31/07 10 𝑥 100% 90 % 2 hari
10 1
10
01/08 11 𝑥 100% 100 %
10 Tidak ada px
10 pulang/meninggal
02/08 12 𝑥 100% 100 %
10
7 8
03/08 13 𝑥 100% 70 % 4 hari
10 2
04/08 14 KARU LIBUR
10 Tidak ada px
05/08 15 𝑥 100% 100 %
pulang/meninggal
10
10 15
06/08 16 𝑥 100% 100 % 7 hari
10 2
10 Tidak ada px
07/08 17 𝑥 100% 100 %
pulang/meninggal
10
8 10
08/08 18 𝑥 100% 80 % 5 hari
10 2
10
09/08 19 𝑥 100% 100 %
Tidak ada px
10
9 pulang/meninggal
10/08 20 𝑥 100% 90 %
10
11/08 21 KARU LIBUR
10 4
12/08 22 𝑥 100% 100 % 4 hari
10 1
10
13/08 23 𝑥 100% 100 %
10
7 Tidak ada px
14/08 24 𝑥 100% 70 %
pulang/meninggal
10
9
15/08 25 𝑥 100% 90 %
10
7 5
16/08 26 𝑥 100% 70 % 5 hari
10 1
9 6
17/08 27 𝑥 100% 90 % 3 hari
10 2
18/08 28 KARU LIBUR
TOTAL BOR = 2120 % ALOS = 121 hari, 24 px
Lampiran 3. Kusioner Kepuasan Pasien

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT INAP
Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab

pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami

gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.

2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.

3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pada salah satu pernyataan

yang ada.

Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

TIDAK KURANG CUKUP

PERNYATAAN PUAS
PUAS PUAS PUAS
PENDAFTARAN
1. Kecepatan pendaftaran
2. Keramahan petugas pendaftaran
DOKTER
1. Kecepatan dokter dalam menangani
keluhan penyakit anda
2. Keramahan dokter
3. Tanggapan dokter terhadap keluhan
anda
4. Kejelasan informasi
PERAWAT
1. Kecepatan perawat untuk memberikan
bantuan ketika anda perlukan.
2. Keramahan perawat.
3. Kejelasan informasi tentang tindakan-
tindakan perawat yang akan
dilakukan.
4. Keteraturan pengukuran tekanan darah
dan suhu tubuh
MAKANAN
1. Menu yang dihidangkan.
 2. Penataan makanan atau penampilan
makanan.
3. Ketepatan waktu penyajian makanan
KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN
1. Kebersihan ruangan.
2. Kebisingan.
3. Gangguan dari nyamuk.
4. Perapihan tempat tidur.
5. Penerangan di kamar Anda.
6. Kebersihan kamar mandi/WC.
7. Persediaan air di kamar mandi/WC.
8. Pembuangan sampah dari keranjang
sampah di kamar anda
SARANA MEDIK
1. Kecukupan peralatan di RS ini untuk
pemeriksaan/mengobati penyakit
anda.
2. Kelengkapan obat oleh rumah sakit.
3. Kecepatan petugas dalam melayani
administrasi keuangan (tidak lebih
dari 15 menit).
4. Kejelasan perincian biaya.
5. Kesesuaian harga obat-obatan
 MAKP INSTITUT ILMU KESEHATAN
STRADA INDONESIA
FORMAT DISCHARGE PLANNING

Discharge Planning No reg :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian Dx Bagian Dx :
Dipulangkan dari RS dengan keadaan :
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dan lain-lain)

C. Aturan diet/Nutrisi

D. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya

E. Aktivitas dan istrahat

Hal yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG, obat, lainnya):

Lain - lain:

Tulungagung,....................................
Pasien/Keluarga Perawat

( ) ( )
 SERAH TERIMA PASIEN DARI IGD KE RUANG PERAWATAN
Telah terima pasien baru :
Nama : .....................................................................
No. RM : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Jam : .....................................................................
Dx. Medis : .....................................................................
1. Serah terima obat dan alat
Daftar obat oral yang dimasukkan
No. Nama Obat Jumlah

Daftar obat injeksi yang dimasukkan

No. Nama Obat Jumlah

Daftar tindakan yang telah dilakukan

No. Tindakan

2. Data pemeriksaan penunjang yang dikerjakan

1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
3. Catatan khusus

Perawat Ruangan Perawat IGD

(........................................................) (........................................................)
 SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Untuk : ( ) Diri sendiri ( ) Istri ( ) Suami
( ) Anak ( ) Orangtua ( ) Lainnya
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Ruang :
No. Reg :
Menyatakan (setuju/tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi, setelah mendapatkan
penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur/dikoordinir
oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut:
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan
sentralisasi obat.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.
3. Obat dari apotek diserahkan kepada perawat.
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam lembar serah terima dan
ditandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima.
5. Obat akan disimpan di kantor perawatan.
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis.
7. Bila pasien pulang dan pasien masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada
pasien/keluarga.
Dengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang dibuat dan tidak
akan melakukan tuntutan / gugatan dikemudian hari atas tindakan tersebut.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tulungagung, .......................................
Perawat yang Menerangkan Yang Menyetujui

(.............................................................) (...................................................)

Saksi 1 : ................. (..............................)

Saksi 2 : ................. (..............................)
NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu
 LEMBAR SERAH TERIMA OBAT
DI RUANG SEDAP MALAM
RSUD DR ISKAK TULUNGAGUNG

Nama Pasien : ........................... No. Kamar : ...........................

Umur : ........................... No. RM : ...........................
TTD/Nama TTD/Nama
Jumlah
No Tgl. Nama Obat terang terang Ket.
(Sediaan)
keluarga perawat
 FORMAT SUPERVISI INJEKSI INTRAVENA

Hari/Tanggal :………………. Supervisor :……………….

Yang disupervisi:………………. Ruangan :……………….

Aspek Dilakukan
Parameter Keterangan
Penilaian Ya Tidak
Persiapan A. Menyiapkan Alat Steril
1. Kapas Steril
2. Bak Injeksi
3. Spuit sesuai kebutuhan
B. Menyiapkan Alat Non Steril
1. Sarung tangan
2. Alkohol 70%
3. Pengalas
4. Bengkok
5. Alat Tulis
6. Buku Injeksi
7. Jam tangan dengan detikan
C. Menyiapkan Bahan-bahan
Obat
D. Menyiapkan Pasien
1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang
prosedur yang akan dilakukan.
2. Mengatur posisi pasien yang nyaman.

Pelaksanaan Injeksi Intravena:

1. Cuci tangan kemudian menggunakan sarung
tangan.
Pelaksana 2. Memasukkan obat dalam spuit.
an 3. Pastikan infus dalam keadaan menetes lancar
tidak ada tanda-tanda phlebitis, kemudian klem
atau pengatur tetesan dimatikan.
4. Membersihkan dengan desinfektan berupa
alkohol 70% pada daerah yang akan
didesinfeksi.
5. Obat dimasukkan.
6. Lihat ekspresi wajah pasien.
7. Pengatur tetesan dibuka kembali, kemudian
tetesan diatur sesuai dengan kebutuhan yang
sudah ditentukan.
8. Pasien dirapikan, alat-alat dibereskan.
9. Melepas sarung tangan dan cuci tangan.
10. Mencatat dan memberi tanda pada format
pemberian injeksi dan buku injeksi.
Sikap perawat pada waktu injeksi:
1. Komunikasi
2. Kerjasama
3. Tanggung jawab
4. Kewaspadaan
Evaluasi:
1. Mengevaluasi lokasi penyuntikan dan kelancaran
 tetesan.
2. Mengevaluasi kenyamanan posisi.
3. Mengobservasi kemungkinan phlebitis

Dari pelaksanaan Standar Operasional Prosedur oleh Perawat Pelaksana atas nama
.......................................... di Ruang Sedap Malam didapatkan evaluasi saran dan tindak
lanjut sebagai berikut :
Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan SOP
Ya Tidak

Catatan Khusus :

Dari saran dan tindak lanjut tertulis oleh supervisor, diharapkan Perawat Pelaksana atas nama
........................................... di Ruang Sedap Malam yang telah di supervisi berdasarkan
Standar Operasional Prosedur dapat memperbaiki pelaksanaan yang belum sesuai untuk
meningkatkan Kualitas Pelayanan di Rumah Sakit yang lebih prima.

Yang bertanda tangan

Tulungagung,.............................
Perawat Pelaksana

(.............................................)

Berjanji memperbaiki pelaksanaan Standar Operasional Prosedur yang sesuai untuk

meningkatkan Kualitas Pelayanan Rumah Sakit
Mengetahui
Kepala Ruangan Perawat Penanggung Jawab

(..............................................) (..............................................)