PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
ALAMAT : JLN. Manila No. 37 Sumberece Kota Kediri Telp. (0354) 7009713 Fax. (0354) 695130

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 27-01-2019 Jam Masuk :11.30
Tanggal Pengkajian : 28-01-2019 No. RM : 11901006
Jam Pengkajian : 12.00 Diagnosa Masuk : STRUMA SUNNT
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. I
2. Umur: 27 tahun
3. Suku/ Bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Tanjungsari
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Px mengatakan nyeri P : Bekas Operasi Q : Seperti tertusuk-tusuk R : Leher sebelah kiri S : 6
T : Sewaktu-waktu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Px mengatakan muncul benjolan di leher sebelah kiri sejak 1 tahun yang lalu, awal muncul berukuran kecil lalu
membesar, px tidak merasa nyeri, batuk, nyeri telan.pada tanggal 29-01-2019 keluarga px membawa px ke UGD RSUD
Dr Iskak Tulungagung dengan keluhan terdapat benjolan padaleher sebelah kiri, kemudian px dipindah ke IRNA
Anggrek dengan keluhan terdapat benjolan pada leher sebelah kiri, nafsu makan baik, tidak ada demam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : diagnosa :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis:
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :Pasien Lupa Dengan Nama Obatnya
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

I.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak
- Jenis :………………….....................................................................................................................................
- Genogram :

Ket : Laki-laki
Perempuan
Pasien
Tinggal serumah …….

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….....................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36 N : 84 T : 120/80 RR : 20
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 20x/mnt
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: Ada Konsistensi : Kental
Warna: Putih Bau : Khas Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada masalah keperawatan
Tidak ada......................................................................................................
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................................................ Flow..............lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : .................................................................................................................................................................
- Jumlah cairan : ..................................................................................................................................................
- Undulasi :...................................................................................................................................................
- Tekanan : ..................................................................................................................................................

k. Tracheostomy: ya tidak
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
l. Lain-lain:
tidak ada ..................................
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TD : 120/80mMhg Masalah Keperawatan :
b. N : 84x/mnt Tidak ada masalah keperawatan
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: tidak ada …... ...............................
g. CRT : < 2 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :.................................
k. CVP :.................................
l. CTR :.................................
m. ECG & Interpretasinya:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
n. Lain-lain :
Tidak ada .....................................................................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 4 5 6 .................................................. Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig hambatan
Lain-lain komunikasi verbal
d. Keluhan pusing ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Olfaktorius : px mampu membedakan bau
N2 : normal tidak Optikus : px mampu melihat dengan jelas
N3 : normal tidak Okulomotor : Px mampu menggerakkan mata
N4 : normal tidak Troklearis : px mampu menggerakkan mata
N5 : normal tidak Trigeminus : px mampu menggerakkan mata ke kanan dan kekiri
N6 : normal tidak Abdusen : px tidak mampu menggerakkan rahang
N7 : normal tidak Fasialis : px mampu mengekspresikan sensasi wajah
N8 : normal tidak festubulokloklearis : mampu mendegar dengan baik
N9 : normal tidak glasofaringeus : px mampu menelan
N10 : normal tidak fagus : px tidak mampu mengecap
N11 : normal tidak accesorius : px tidak mampu berbicara
N12 : normal tidak hipploglosus : px mampu mengunyah sedikit2

f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 6 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada .........................................
j. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
5. Sistem perkemihan (B4)
Masalah Keperawatan :
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
Tidak ada masalah
b. Sekret: Ada Tidak
keperawatan
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .................................................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : 500ml/24jam
Warna : kuning
Bau : Khas
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral :1000 cc/hari parenteral : 1000 cc/hari
k. Balance cairan:
(Oral + parenteral + air metabolik ) – urin + iwl
= (1000 + 1000 + 210) – 500 + 630
=2210 – 1130
= 1080
k. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan (B5)
Masalah Keperawatan :
a. TB : 150cm BB : 42kg
Tidak ada masalah
b. IMT : 18,6 Interpretasi : Ideal

c. Mulut: bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik: 18 x/menit
j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 27-01-2019
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus:
TKTP
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan: ½
p. Lain-lain:
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
6/6 Visus 6/6
Tidak ada masalah
Dapat menutup, membuka Palpebra Dapat membka, menutup keperawatan
Anemis Conjunctiva Anemis
Tidak dikaji Kornea Tidak dikaji
Tidak dikaji BMD Tidak di kaji
Isokor Pupil Isokor
Tidak dikaji Iris Todak dikaji
Bening Lensa Bening
Tidak dikaji TIO Tidak dikaji

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Simetris Aurcicula Simetris Tidak ada masalah
Tidak ada serumen MAE Tidak serumen keperawatan
Utuh Membran Utuh
Utuh Tymphani Utuh
Tidak dikaji Rinne Tidak dikaji
Tidak dikaji Weber Tidak dikaji
Tidak di kaji Swabach Tidak dikaji

b. Tes Audiometri
Tidak dikaji

c. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
 f. Lain-lain :

8. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5 Masalah Keperawatan :
5 5

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak Tidak ada masalah

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak keperawatan
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : Aktif
o. Cardinal Sign : Tidak ada
p. Lain-lain:
Tidak ada

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah
3
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering
3
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
3
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
4
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan 3
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai
mengalami dekubisus (pressure ulcers) 20
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak Tidak ada masalah
f. Pruritus: ya tidak keperawatan
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:

TIDAK ADA
 ..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak Tidak ada masalah
e. Kondisi kaki DM keperawatan
- Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
Tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Px terkejut dengan penyakitnya
Tidak ada masalah
keperawatan
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Tidak ada
...........................................................................................................................................................................................
e. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
SMRS MRS
Mandi 3x sehari 2x sehari
Tidak ada masalah
Sikat gigi 2x sehari belum keperawatan
Potong kuku 1x seminggu belum panjang

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Tidak ada masalah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: keperawatan
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)
1. Laboratorium
2. USG
STRUMA
 Lobus dekstra, sinistra et isthmus
- Ukuran membesar
- Intensitas echo paremchyma tampak heterogen
- Tak tampak lesi solid / kalsifikasi
- Pada maping doppler tampak vascularisasi meningkat

TERAPI

Inj. Ketorolac 3x10 g

Inj. Cefezolin 2x10 g
Infus RL 30 TPM

DATA TAMBAHAN LAIN :

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Senin DS : px mengatakan nyeri kadarTSH
28-01- Nyeri akut
2019 P : bekas operasi
Q : Seperti tertusuk-tusuk hyperplasia
R : leher sebelah kiri
S:6
T: Sewaku-waktu
pembesaran kelenjar tyroid
DO :
- k/u lemah
- kesadaran CM pembedahan
- wajah greemace
- ada bekar operasi
luka operasi
TD : 120/80 RR : 20
N : 84
S : 36 Nyeri

Kadar TSH Hambatan komunikasi

Senin DS : px bicara kurang jelas verbal
28-01-
2019 DO :
- k/u lemah hyperplasia
- kesadaran CM
- bicara kurang jelas
- N10 px tidak mampu Pembesaran kelenjar tyroid
mengecap

pembedahan

komplikasi laring

Gangguan komunikasi
verbal

kadarTSH Resiko infeksi

Senin DS : px mengatakan luka perih
28-01-
2019 DO :
- k/u lemah hyperplasia
- kesadaran CM
- luka tampak kering
- tidak terdapat pus pembesaran kelenjar tyroid
- tidak ada kemerahan
- drainase 100 cc/jam
pembedahan
 luka operasi

resiko infeksi

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL:
1. Nyeri Akut

2. Hambatan Komunikasi Verbal

3. Resiko Infeksi

4.

5.

6.
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ NOC NIC

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
1. Senin Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
28-01- selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang 2. kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
2019 dengan criteria hasil : 3. ajarkan tehnik non farmakologi napas dalam
1. Mampu mengontrol nyeri 4. memonitor vital sign
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 5. kolaborasi denan tim medis dalam pemberian analgesik ( inj.ketorolac 3x1 gr)
3. Meyatakan rasa nyaman saat nyeri
berkurang
4. Tidak mengalami gangguan tidur
1. dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan
2. Senin Hambatan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. modifikasi lingkungan untuk mengurangi kebisingan
28-01- selama 3x24 jam diharapkan px dapat 3. monitor pasien terkait dengan perasaan frustasi, marah dan depresi
2019 berkomunikasi dengan baik dengan kriteria 4. ungkapkan pertanyaan dimana px dapat menjawab pertanyaan dengan bahasa yang
hasil : sedrhana
1. Mampu berkomunikasi dengan
normal
2. Mampu memanajemen kemampuan
fisik yang dimiliki
3. Mampu berkomuikasi dengan
lingkungan sosial

3. Senin Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. instruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan saat berkunjung dan setelah
28-01- selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi berkunjung
2019 resiko infeksi dengan kriteria hasil : 2. pertahankan lingkungan aseptik
1. Klien bebas dari tanda infeksi 3. berikan rawat luka hari ke dua
2. Menunjukan kemampuan untuk 4. ajarkan px dan keluarga tanda gejala infeksi
mencegah timbulnya infeksi 5. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotik ( inj. Cefazolin 2x1 gr )
3. Menunjukkan perilaku hidup sehat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
Senin 1 09.00 1. kolaborasi denan tim medis dalam pemberian analgesik ( inj.ketorolac 12.17 S : px mengatakan nyeri ( P : luka operasi Q : seperti tertusuk-
28-01- 3x1 gr) tusuk R : leher sebelah kiri S : 6 T : sewaktu-waktu )
2019 12.00 2. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
( P : luka operasi Q : seperti tertusuk-tusuk R : leher sebelah kiri S : 6 O:
T : sewaktu-waktu ) - k/u lemah
12.05 3. mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri - kesadaran CM
( suhu kamar baik, pencahayaan baik ) - wajah greemace
12.13 4. mengajarkan tehnik non farmakologi napas dalam - terdapat luka operasi
( px tampak nyaman ) - ( TD 120/80 N : 84 RR : 20 S : 36 )
12.15 5. memonitor vital sign
( TD 120/80 N : 84 RR : 20 S : 36 ) A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan

Senin 2 12.20 1. mendorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan 12.26 S : px berbicara kurang jelas
28-01- ( px berkata tapi kurang jelas ) O:
2019 12.22 2. memodifikasi lingkungan untuk mengurangi kebisingan - k/u lemah
( suasana tampak tenang )
- kesdaran CM
12.24 3. memonitor pasien terkait dengan perasaan frustasi, marah dan depresi
- GCS 456
( px tampak diam )
12.25 4. mengungkapkan pertanyaan dimana px dapat menjawab pertanyaan - ( TD 120/80 N : 84 RR : 20 S : 36 )
dengan bahasa yang sedrhana A : masalah hambatan komunikasi verbal belum teratasi
( px menjawab kurang jelas ) P : Intervensi 1- 4 dilanjutkan
Senin 3 07.00 1. mempertahankan lingkungan aseptik 12.30
28-01- ( verbed setiap pagi ) S : px mengatakan luka terasa perih
2019 09.00 2. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotik ( inj. O:
Cefazolin 2x1 gr ) - k/u lemah
09.15 3. menginstruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan saat berkunjung - kesadaran CM
dan setelah berkunjung - luka kering
( pengunjung mengerti ) - tidakada kemerahan
09.30 4. memberikan rawat luka hari ke dua - tidak ada pus
( rawat luka pagi hari ) - - drainase 50cc
09.45 5. mengajarkan px dan keluarga tanda gejala infeksi - ( TD 120/80 N : 84 RR : 20 S : 36 )
( px dan keluarga mengerti ) A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
Selasa 1 09.00 1. kolaborasi denan tim medis dalam pemberian analgesik 12.17 S : px mengatakan nyeri ( P : luka operasi Q : seperti tertusuk-
29-01- ( inj.ketorolac 3x1 gr). tusuk R : leher sebelah kiri S : 1 T : sewaktu-waktu )
2019 12.00 2. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
( P : luka operasi Q : seperti tertusuk-tusuk R : leher sebelah kiri O:
S : 1 T : sewaktu-waktu ) - k/u baik
12.05 3. mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri - kesadaran CM
( suhu kamar baik, pencahayaan baik ) - px tampa nyaman
12.13 4. mengajarkan tehnik non farmakologi napas dalam - terdapat luka operasi
( px tampak nyaman ) - ( TD 120/80 N : 84 RR : 20 S : 36 )
12.15 5. memonitor vital sign
( TD 120/80 N : 84 RR : 20 S : 36 )
A : Masalah nyeri belum teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,4,5 dilanjutkan

Selasa 2 12.20 1. mendorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan 12.26

29-01- ( px sudah mulai berbicara jelas ) S : px berbicara jelas
2019 12.22 2. memodifikasi lingkungan untuk mengurangi kebisingan O:
( suasana tampak tenang ) - k/u baik
12.24 3. memonitor pasien terkait dengan perasaan frustasi, marah dan
- kesdaran CM
depresi
- GCS 456
12.25 ( px tampak tenang)
4. mengungkapkan pertanyaan dimana px dapat menjawab - ( TD 120/80 N : 84 RR : 20 S : 36 )
pertanyaan dengan bahasa yang sedrhana A : masalah hambatan komunikasi verbal masalah teratasi
( px sudah mulai berbicara jeas) P : Intervensi dihentikan
Selasa 3 07.00 1. mempertahankan lingkungan aseptik 12.30
29-01- ( verbed setiap pagi ) S : px mengatakan luka perih berkurang
2019 09.00 2. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotik ( inj. O:
Cefazolin 2x1 gr ) - k/u lemah
09.15 3. menginstruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan saat - kesadaran CM
berkunjung dan setelah berkunjung - luka kering
( pengunjung mengerti ) - tidakada kemerahan
09.30 4. memberikan rawat luka hari ke dua - tidak ada pus
( rawat luka pagi hari ) - drainase 50cc
9.45 - ( TD 120/80 N : 84 RR : 20 S : 36 )
5. mengajarkan px dan keluarga tanda gejala infeksi A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
( px dan keluarga mengerti ) P : Intervensi 1-4 dilanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
Rabu 1 09.00 1. kolaborasi denan tim medis dalam pemberian analgesik 12.17 S : px mengatakan nyeri sudah tidak ada
30-01- ( inj.ketorolac 3x1 gr). O:
2019 12.00 2. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif - k/u baik
( Tidak ada nyeri Skala nyeri 0 ) - kesadaran CM
3. mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri - px tampa nyaman
12.05 ( suhu kamar baik, pencahayaan baik ) - terdapat luka operasi
4. mengajarkan tehnik non farmakologi napas dalam - ( TD 120/70 N : 83 RR : 20 S : 36 )
12.13 ( px tampak nyaman ) A : Masalah nyeri teratasi
5. memonitor vital sign P : Intervensi dihentikan px pulang
12.15 ( TD 120/80 N : 83 RR : 20 S : 36 )

Rabu 2 12.20 1. mendorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan 12.26 S : px berbicara jelas
30-01- ( px sudah mulai berbicara jelas ) O:
2019 12.22 2. memodifikasi lingkungan untuk mengurangi kebisingan - k/u baik
( suasana tampak tenang ) - kesdaran CM
12.24 3. memonitor pasien terkait dengan perasaan frustasi, marah dan - GCS 456
depresi - ( TD 120/70 N : 83 RR : 20 S : 36 )
12.25 ( px tampak tenang) A : masalah hambatan komunikasi verbal masalah teratasi
4. mengungkapkan pertanyaan dimana px dapat menjawab P : Intervensi dihentikan px pulang
pertanyaan dengan bahasa yang sedrhana
( px sudah mulai berbicara jeas)

Rabu 3 07.00 1. mempertahankan lingkungan aseptik 12.30 S : px mengatakan luka tidak perih
30-01- ( verbed setiap pagi ) O:
2019 09.00 2. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotik ( inj.
- k/u lemah
Cefazolin 2x1 gr )
- kesadaran CM
09.15 3. menginstruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan saat
- luka kering
berkunjung dan setelah berkunjung
( pengunjung mengerti ) - tidakada kemerahan
09.30 4. memberikan rawat luka hari ke dua - tidak ada pus
( rawat luka pagi hari ) - drainase 20cc
9.46 5. mengajarkan px dan keluarga tanda gejala infeksi - ( TD 120/70 N : 83 RR : 20 S : 36 )
( px dan keluarga mengerti ) A : Masalah resiko infeksi teratasi
P : Intervensi dihentikan px pulang