FORMAT LAPORAN RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Evi Widriana Br Sitorus

Tanggal : Senin, 22 Agustus 2022

Nama Pasien : Ny. Ayu

Diagnosis Medis : Pain Acute

Laporan dibuat setiap hari dan dikumpulkan setiap minggu :

1. Pengkajian Primer (Pengkajian Airway, Breathing, Circulation, & Disintegrity)

Klien datang dengan keluhan sesak napas pasca melakukan penghapusan tato di dada kiri atas pada toko
penghapus tato di pinggir jalan. Suami klien mengatakan klien merasa sesak napas setelah ditaburkan
bubuk penghapus tato pada dada kiri atas pasien. Klien mengatakan nyeri pada bagian dada kiri atas,
skala nyeri 5.

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang didapati dari
pengkajian primer)
 Memonitor TTV
 Pemberian oksigen sebanyak 5 L
 Memberikan posisi semifowler
 Memonitor TTV
 Melakukan pemberian obat melalui injeksi IV dengan ketorolac : 2 cc
 Melakukan pemasangan infuse cairan RL 20 tetes/menit

3. Evaluasi hasil tindakan (didapati setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer dilakukan)

Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan
a. Memonitor TTV S : - klien mengatakan
b. Pemberian oksigen sesak berkurang
sebanyak 5 L
c. Memberikan posisi O : - klien tampak rileks
semifowler - oksigen terpasang
sebanyak 3 L
-TTV : TD : 130/50
mmHg, T : 36,3 C, RR :
18x/mnt, HR :100x/mnt,
SPO2 : 95%

Nyeri akut berhubungan a. Memonitor TTV S : - klien mengatakan

dengan b. Melakukan dada bagian kiri atas
pemberian obat nyeri
melalui injeksi IV
dengan ketorolac : 2 O : - skala nyeri 4
cc -Klien tampak meringis
c. Melakukan saat petugas memegang
pemasangan infuse dada bagian kiri atas
cairan RL 20 -TTV : TD : 130/50
tetes/menit mmHg, T : 36,3 C, RR :
 18x/mnt, HR :100x/mnt,
SPO2: 95%

4. Diagnosis Keperawatan (Diagnosis keperawatan untuk tindakan di atas, meliputi PES dan
rasional diagnosis)

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Ketidakefektifan pola napas
- Klien mengatakan
sesak napas

DO :
- Klien terpasang O2
sebanyak 5 L
- TTV : TD : 110/70
mmHg, T : 36,5 C,
RR : 15x/mnt, HR :
116x/mnt, SPO2 : 93%
DS : Nyeri
- Klien mengatakan
nyeri pada dada bagian
kiri atas

DO :
- Skala nyeri 5
- Klien tampak meringis
saat petugas
memegang bagian dada
bagian kiri atas
- TTV : TD : 110/70
mmHg, T : 36,5 C,
RR : 15x/mnt, HR :
116x/mnt, SPO2 : 93%

Diagnosa keperawatan ditemui yaitu :

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

2. Nyeri akut berhubungan dengan

5. Pengkajian Sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)

1. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sesak napas pasca hapus tato dan nyeri pada dada bagian kiri atas.

b. Riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga :

Suami klien mengatakan riwayat penyakit keluarga yaitu hipertensi, tidak ada sakit asma atau
penyakit yang menganggu sistem pernapasan.

2. Pengkajian
A (Airway) : tidak ada sumbatan jalan napas
B (Breathing) : sesak napas, O2 (+) sebanyak 5 L
D (Disability) :
C (Circulation) :
E (Exposure) :
Pemeriksaan Fisik / Biologis :

o T.D : 130 /80 mmHg, Suhu : 36,5 ◦C,

P : 15 x/mnt

Nadi : 116 x/mnt, BB : 60 Kg,

TB : 160 cm

o Kesadaran : cm Apatis Somnolent Soporus Koma

GCS

o Kepala : t.a.k Mesosefal Asimetris Hematoma

o Rambut t.a.k Kotor Berminya Kering
: k
Rontok
t.a.k Asimetri Tic facialis
o Muka s Bells palsy
:

o Mata t.a.k Ggn.Penglihatan Sklera anemis

:

Konjungtivitas

an isokor midriasis/ tidak ada reaksi cahaya

miosis

lain-lain : ……………………………………………………………..
o Telinga t.a.k berdengung nyeri tuli keluar cairan
: dll

o Hidung t.a.k asimetris epistaksis lain-

: lain
t.a.k asimetris simetris bibir
o Mulut

: pucat
Kelainan congenital lain-lain

:………………………………………

o Gigi : t.a.k karies goyang tambal gigi palsu

lain-lain

o Lidah t.a.k koto mukosa kering gerakan asimetris

: r

o Tenggorokan : t.a.k faring merah sakit menelan tonsil

membesar
Lain-lain

:………………………………………………………………………

o Leher : t.a.k pembesar tiroid pembesar vena jugularis

kaku kuduk keterbatasan gerak lain-lain

 :…………………

o Dada : t.a.k asimetris retraksironchi rales

Wheezing suara S1/S2 murmur nyeri

dada

Aritmia takhikard bradikard palpitasi

i i
 ……………………………………………………………………………………………………
……

o Integumen : t.a.k turgor dingin bulae dekubitus

fistula pucat baal RL.Positif

lain-lain :

…………………………………………………………………………….

o Ekstremitas : t.a.k kekuatan otot kejang tremor plegi

Atas kanan
Parese di……... kelainan congenital inkoordinasi
lain-lain

o Ekstremitas t.a.k kekuatan otot kejang tremor plegi

: Atas kiri
Parese di……... kelainan congenital inkoordinasi
lain-lain

o Ekstremitas t.a.k kekuatan otot kejang tremor plegi

: Bawah kanan
Parese di……... kelainan congenital inkoordinasi
lain-lain

o Ekstremitas t.a.k kekuatan otot kejang tremor plegi

: Bawah kiri
Parese di……... kelainan congenital inkoordinasi

lain-lain

3. Pola Kebiasaan Pasien

o Nutrisi : t.a.k anoreksia nausea vomitus sonde

Infuse diit

…………………………………………………..

o Eliminasi : t.a.k konstipasi diare perdarahan ostomi

kateter

Inkontenesia alvi retensi urine anuria

oligouri

o Istirahat/Tidur : t.a.k insomnia hypersomnia lain-lain

:
 …………………………………………………………………………………

4. Skala Coma Glasglow :

 o Eye (respon membuka mata)

Klien mampu membuka mata saat petugas meminta klien membuka mata

o Verbal (respon verbal) :

o Motor (respon motorik) :

Klien mampu mengangkat kedua kaki saat petugas meminta klien mengangkat kedua kaki klien.

5. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

o Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri
hyperaktif
Acuh tak acuh marah mudah tersinggung lain-lain
:……..
o Sosiologis :
t.a.k menarik komunikasi
diri
o Spiritual :
 perlu dibantu dalam ibadah Lain-lain

6. Pemeriksaan Penunjang (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT Scan)

- Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan :
- Hb :
- Leukosit :
- Trombosit :
- Glukosa :

7. Diagnosis Keperawatan ( 2 Diagnosis keperawatan utama untuk data yang didapat dari
pengkajian sekunder)

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Ketidakefektifan pola napas
- Klien mengatakan
sesak napas

DO :
- Klien terpasang O2
sebanyak 5 L
- TTV : TD : 130/80
mmHg, T : 36,5 C,
RR : 15x/mnt, HR :
116x/mnt, SPO2 : 93%
DS : Nyeri
- Klien mengatakan
nyeri pada dada bagian
kiri atas

DO :
- Skala nyeri 5
- Klien tampak meringis
saat petugas
memegang bagian dada
bagian kiri atas
- TTV : TD : 130/80
mmHg, T : 36,5 C,
RR : 15x/mnt, HR :
116x/mnt, SPO2 : 93%

DS : Kelemahan Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan
badan terasa lemas
DO :
- Klien tampak dibantu
keluarga dalam
melakukan aktivitas
- TTV : TD : 130/80
mmHg, T : 36,5 C,
RR : 15x/mnt, HR :
116x/mnt, SPO2 : 93%

8. Prinsip-prinsip Tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional

tindakan)
- Monitor TTV
- Pemberian oksigen sebanyak 3 L
- Injeksi IV dengan ketorolac sebanyak 2 cc
- Infuse (+) RL 20 tetes/menit
- Ajarkan teknik relaksasi
- Ajarkan teknik napas dalam

9. Monitor Klien (monitor pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang
didapat)

Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan
d. Memonitor TTV S : - klien mengatakan
e. Pemberian oksigen sesak berkurang
sebanyak 3 L
f. Memberikan posisi O : - klien tampak rileks
semifowler - oksigen terpasang
g. Menganjurkan klien sebanyak 3 L
untuk rileks -TTV : TD : 110/70
mmHg, T : 36 C, RR :
18x/mnt, HR :100x/mnt,
SPO2: 95%

Nyeri akut berhubungan d. Memonitor TTV S : - klien mengatakan

dengan e. Memonitor skala dada bagian kiri atas
nyeri nyeri
f. Melakukan
 pemberian obat O : - skala nyeri 4
melalui injeksi IV -Klien tampak meringis
dengan ketorolac : 2 saat petugas memegang
cc dada bagian kiri atas
g. Melakukan -TTV : TD : 110/70
pemasangan infuse mmHg, T : 36 C, RR :
cairan RL 20 18x/mnt, HR :100x/mnt,
tetes/menit SPO2: 95%
h. Mengajarkan klien
teknik napas dalam
Intoleransi aktivitas a. Memonitor TTV S : - klien mengatakan
berhubungan dengan b. Menganjurkan badan terasa lems
kelemahan keluarga klien agar
membantu klien O : - klien tampak
dalam beraktivitas dibantu dalam
c. Menganjurkan klien melakukan aktifitas
untuk mengurangi - klien tampak lemas
aktivitas - TTV : TD : 110/70
mmHg, T : 36 C, RR :
18x/mnt, HR :100x/mnt,
SPO2: 95%

10. Evaluasi

Hari/ No.DX Implementasi Evaluasi

tanggal
Senin, 22 1 h. Memonitor TTV S : - klien mengatakan
agustus i. Pemberian oksigen sesak berkurang
2022 sebanyak 3 L
j. Memberikan posisi O : - klien tampak rileks
semifowler - oksigen terpasang
k. Menganjurkan sebanyak 3 L
klien untuk rileks -TTV : TD : 110/70
mmHg, T : 36 C, RR :
18x/mnt, HR :100x/mnt,
SPO2: 95%

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
(klien diperbolehkan
pulang)

Senin, 22 2 i. Memonitor TTV S : - klien mengatakan

agustus j. Memonitor skala dada bagian kiri atas
2022 nyeri nyeri
k. Melakukan
pemberian obat O : - skala nyeri 4
melalui injeksi IV -Klien tampak meringis
dengan ketorolac : saat petugas memegang
2 cc dada bagian kiri atas
l. Melakukan -TTV : TD : 110/70
pemasangan infuse mmHg, T : 36 C, RR :
cairan RL 20 18x/mnt, HR :100x/mnt,
tetes/menit SPO2: 95%
m. Mengajarkan klien
teknik napas dalam A : Masalah belum
teratasi

P : lanjutkan intervensi
( klien diperbolehkan
pulang)

Senin, 22 3 d. Memonitor TTV S : - klien mengatakan

Agustus e. Menganjurkan badan terasa lems
2022 keluarga klien agar
membantu klien O : - klien tampak
dalam beraktivitas dibantu dalam
f. Menganjurkan melakukan aktifitas
klien untuk - klien tampak lemas
mengurangi - TTV : TD : 110/70
aktivitas mmHg, T : 36 C, RR :
18x/mnt, HR :100x/mnt,
SPO2: 95%

A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi
(klien diperbolehkan
pulang)