ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN CKS DI RUANG IGD RS SLAMET RIYADI SURAKARTA

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Nama Pasien : Tn. D

b. Umur : 55 Tahun

c. Jenis Kelamin : laki-laki

d. No. RM : 006295xx

e. Ruang Rawat : IGD

f. Diagnosis Medis : CKS ( fraktur impresi )

g. Datangke RS tanggal : 26,09,2021 Pukul :13:00

h. Tanggal Pengkajian : 26,09,2021 Pukul :15:30

i. Sumber Informasi :  Pasien  Keluarga  Lainnya

j. Cara datang:

Sendiri Rujukan Lainnya:

k. Transportasi ke IGD :

Ambulan Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya:

Tindakan pre hospital : tidak ada

2. Keluhan Utama (KU): perdarahan

3. Riwayat Keluhan Utama:

pada tanggal 26 september 2021 keluarga klien mengatakan Tn.D mengalami kecelakaan jatu

dari motor saat aka pulang dari kondangan sekitar pukul 12.30 dan pasien tidak menggunakan

helm sehingga kepala pasien jatuh dan terbentur batu, kemudian pasien dilarikan ke RSUD

ternate. Klien diantar oleh keluarga dengan keadaan kesadaran composmentis (GCS

E:3,V:5,M : 5, interaksi menurun,nyeri pada luka kurang lebih 10 cm di kepala bagian temporal

dan perdarahan pada luka kurang lebih 300 cc.

4. Pengkajian gawat darurat

a. Pengkajian primer

Tabel 2.1

Pengkajian primer
Pengkajian
keperawata Masalah / DX keperawatan Intervensi keperawatan
n
A. Airway
Kepatenan Jalan
Napas:
Tidak ada
obstruksi
jalan napas

Tidak ada secret

Suara
Napas:Vesikuler

A. Breathing Aktual 1. Mengobservasi frekuensi irama

Dan kedalam suara napas
Polanapas: Pola napas Tidak efektif 2. Mengobservasi penggunaan otot
bantu pernapsan
Dangkal dan 3. Memperhatikan pengembangan
pendek,takypnea, dinding dada
dan terdapat Kriteria Obyetif: 4. Kolaborasi pemberian O2
retraksi intercosta Pernapasan Dangkal dan dengan
pendek,takypnea, dan terdapat Nasal kanul 3 lpm
Frekuensi napas: retraksi intercosta
28x/menit

SpO2 70%

Bunyi napas:
vesikuler

Irama pernapasan:
tidak teratur

Penggunaan Otot
bantu napas:
Retraksi dada
Jenis pernapasan:
pernapasan dada
B. Circulation Potensi 1. Mengawasi adanya perubahan
warna kulit
Akral: Hangat 2. Mengukur tanda-tanda vital
3. Memonitor perubahan turgor,
Pucat : Ya Resiko deficit volume cairan membran mukosa dan CRT
4. Mengkaji kekuatan nadiperifer
Sianosis : tidak 5. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
ada 6. Memonitor intake-output cairan
setiap jam: pasang kateter dll.
Pengisian Kapiler Kriteria obyektif : 7. Mengobservasi balans cairan
< 2 detik perdarahan eksternal pada luka 8. Mengawasi adanya edemaperifer
dikepala 300cc 9. Meninggikan daerah yang cedera
Nadi : Teraba jika tidak ada kontra di indikasi
10.Memberikan cairan peroral jika
Frekuensi 98 masih memungkinkan hingga
x/mnt 2000-2500 cc/hr
11.Mengontrol perdarahan dengan
Irama : Regular balut tekan.
Mengobservasi tanda-tanda
Kekuataan : adanya sindrom kompartemen
teratur (nyeri local daerah cedera, pucat,
penurunan mobilitas, penurunan
Tekanan darah 12 tekanan nadi, nyeri bertambah
0/80 mmHg saat digerakkan

Perdarahan :perda
rahan eksternal
pada luka
dikepala 300cc

Kelembaban kulit 
:Kering

Turgor : kembali
cepat

Edema :Ya
 C. Disability/disint
ergrity
Tingkat
kesadaran:
composmen
tis
Nilai GCS :
13 E3, V5,
M5

Pupil : pucatUkuran
pupil isokor
Penilayan
Ekstremitas
Motorik :
Dokertikasi
Kekuatanotot:
5 5

5 5

b. Pengkajian sekunder

1) Riwayat penyakit

Keluarga klien mengatakan klien dulu pernah dirwat dirumah sakit karena maag. Klien

tidak mempunyai penyakit jantung, hipertensi maupun diabetes.

2) Riwayat alergi

Tidak ada

3) Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS

Keluarga mengatakan Tn.d tidak mengonsumsi obat apapun.

4) Intake makan per oral terakhir

Keluarga klien mengatakan Tn.D sebelum kecelakaan sempat sarapan pagi hari.

5) Hal-hal / kejadian yang memicu terjadinya cedera/penyakit

Mengalami kecelakan jatuh dari motor klien tidak memakai helm sehingga kepala klien

jatuh dan terbentur batu. Dengan luka kurng lebih 10 cm dikepala bagiam temporal dan

mengalami perdarahn pada luka 300 cc.

5. Pengkajian fisik

NEUROLOGICAL (brain)
Tingkat Kesadaran :√ CM  Apatis Somnolen  Semi Koma  Koma

Glasgow’s Coma Scale : E3 M5 V5, Total: 13

Orientasi : Waktu:  Ya √ Tidak Orang:  Ya √ Tidak

: Tempat:  Ya       √ Tidak   Situasi:  Ya √ Tidak

Berbicara :  Jelas  Kuat  Afasia Reseptif     √Afasia Ekspresif 

Disfasia

Nyeri : √ Nyeri

P: trauma/cidera

Q: seperti ditusuk-tusuk

R: kepala bagian temporal

S: skala nyeri 6

T: nyeri setiap saat

Nyeri memengaruhi :  Tidur  Aktivitas  Makan

                                     Kosentrasi           √  Emosi

Diameter Pupil : kanan 0,5 mm kiri 0,5 mm

Refleks Cahaya : kanan + / - kiri + / -

Neurovaskuler

Kekuatan Motorik Tonus Otot ROM

012345 012345 5 5 5 5

012345 012345 5 5 5 5

Motorik :  Desebrasi √ Dekortikasi

Memori : Terbaru Ya √ Tidak

Masa Lalu  Ya √ Tidak

Reflex Muntah :  Ya √ Tidak

Facial Drop : √ Ya  Tidak

Refleks patella : Ya Refleks Tendon (bisep/trisep): tidak

Kernig Sign :  Ya √ Tidak

Babinski :  Ya √ Tidak
Chaddock : √ Ya  Tidak

Brudinsky :  Ya √ Tidak

Lain-lain :

Nervus Kranial :

Nervus I : Olifaktori, klien tidak mampu membedakan bau

NervusII : Optik, klien tidak mampu melihat dengan jelas

Nervus III,IV,VI : Okulomotor, klien mampu mengerakkan

Nervus V : Trigeminal, klien tidak mampu mengunya/menelan

Nervus VII : Fasialis, klien tidak mampu tersenyum dan mengangkat alis mata

Nervus VIII : Vestibulokklear, pendengaran klien mulai berkurang

Nervus IX : Glasofaringeal, klien tidak mampu membedakan rasa

Nervus X : Vagus, klientidak mampu menelan baik minum maupun makan

Nervus XI : Aksesorius, klien tidak mengerakkan bahu

Nervus XII : Hipoglosus, klien mampu mengerakkan lidah, menelan dan juga tidak bisa

berbicara dengan artikulasi yang jelas

RESPIRATORY (breathing)

Pernapasan : 28 x/mnt

Terapi Oksigen: √ Nasal Kanul  RM NRM  Ventilator, Mode:

Irama : √  Reguler  Ireguler

Bentuk Dada : √ Normal     Pigeon chest     Barrel Chest     Funnel Chest

    √  Simetris  Asimetris

Jalan Napas  : √ Spontan Press cm/H2O

Pola Napas   :  Apnea  Bradipnea √ Takipnea  Orthopnea

   Kusmaul  Hiperapnea  Chyne Stokes

Bunyi Napas :  √ Vesikuler  Brokhial  Bronkhovesikuler  Ronkhi

 Wheezing Krakels

Bau Napas :  √ Tidak bau Asam Amonia  Alkohol

Batuk : √  Spontan Stimulus dengan suction

Warna Mukosa :  Pink √ Pucat  Sinosis

CARDIOVASKULER (blood)

Tekanan Darah : 120/80mmHg        Frekuensi Nadi 98x/mnt

Kualitas Nadi : √ Reguler  Ireguler  Bradikardi  Takikardi

Capillary Refill Time : < 2 detik      SpO2       : 92%

              

Bunyi Jantung : √ S1              S2            S3             S4

 Mur-murGallop

Irama Jantung :  Reguler √ Ireguler

Ictus Cordis (Lokasi) : ventrikel kiri di dinding dada anterior

Kulit :  Pink  Pucat  Jaundice  Sianotik

√ Hangat  Panas  Dingin

Konjungtiva :  Merah muda √ Anemis

Oedema : tidak

Lokasi  Sacral   Ankle    ekstremitas bawah

Neuro Vascular Distal Sign :  Pain     Pale        Pulse

(NVD Sign) :  Parase  Parastesia

Drain/WSD :-

BLADDER

Kateter Urin √ Tidak Ya, Ukuran :

Urin Volume: 100 cc Warna : Kuning Bau: Pesing

Distensi Bladder  Ya              √ Tidak

Bladder      Hematuri  Nokturia √ Oliguria  Poliuria

 Proteinuria   Urgency      Retensi         Enuresis

 Inkontinensia, Kapan_

Hiperprostat  Ya                      √ Tidak

Kebutuhan cairan__________ cc/BB

BOWEL

Abdomen √ Datar  Distensi          Asites, Lingkar Perut_cm

  Hepatomegali  Timpani          Nyeri Tekan Massa

 Lain-lain__

Keluhan  Mual  Muntah             √ TAK

Bising Usus  √  Normal  Tidak Ada     Hiperaktif

Frekuensi Bising 13 Ususx/mnt

Diet  Biasa  Lunak              √ Khusus, Jenis diet

Pemenuhan  Oral  NGT,  Parenteral

Stoma √ Tidak  Ya,

Konsistensi Feces  Padat                 √ Encer Berampas

Eliminasi Usus √ Normal  Konstipasi          Diare      Melena

 Flatus  Penggunaan Laksatif

Frekuensi BAB 1x/hrWarna : kuning

MUSKULOSKELETAL/KULIT

Kondisi kulit secara umum

Ekstremitas   √  Gerak Bebas     Parastesia       Hermiparase   Paraparese

                        Paralisis            Kelelahan      Nyeri pada sendi

Fraktur            √ Tidak ada          Terbuka         Tertutup

                        GIPS                Spalak            K-Wire

Kompartemen Syndrom              Tidak            Ya

Dekubitus       √ Tidak               Ya, Grade Lokasi

                Luas Gambarkan:

Luka √ Tidak Ya, Lokasi telapak kaki kanan

 6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan Darah
Hemoglobin 14 Lk 14-18 gr%
Pr 12-16gr%
Angka Leukosit 10.300 Lk 4700-10.300 u/l
Pr 4300-11.400u/l
Trombosit 334. 000 150.000-450.000
HCT/HMT 43 Lk..44%
Pr.37%
Golongan darah B

Hasil Foto Rongen

Dari hasil rongen menunjukkan adanya fraktur impresi.

7. Terapi saat ini

1) Infus NaCl 0,9% 20 tpm

2) Inj Citicholine 500 mg

3) Inj Piracetam 1000 mg
4) Inj Ketorolac 30 mg
5) Inj Anti Tetanus Serum 1500 UI
6) Oksigen 3 lpm
B. Klasifikasi data
Data subjektif Data objektirf
1. keluarga klien mngatakan klien kesulitan 1. Nafas dangkal pendek
2. Terdapat retraksi intercostal
bernapas.
3. Takypnea Frekuensi nafas 28x/menit
2. klien mengeluh nyeri
4. Pasien terlihat letargis
3. Penilaian nyeri
5. Adanya trauma kepala
P: trauma/cidera
6. Pasien latergis
Q: seperti ditusuk-tusuk 7. Luka ± 10 cm di kepala bagian
temporal dan perdarahan pada luka ±
R: kepala bagian temporal
300 cc.
S: skala nyeri 8 8. Pasien latergis
9. Interaksi menurun
T: nyeri setiap saat
10. Terpasang drain pada luka di bagian
pelipis
11. HB : 14 gr %
12. Pasien terlihat menahan nyeri
13. Terpasang balutan kassa di kepala
dan berlumuran darah
14. pemberian O2 dengan Nasal kanul 3
lpm
15. SpO2 70%

C. Analisa Data

No Data Etiologi Masala Keperawatan

1 Data subjektif : Gangguan neurologis Pola napas tidak efektif

1. Keluarga klien
mengatakan klien (trauma kepala)
kesulitan bernapas
Data Objektif :
1. Nafas dangkal dan pendek
2. Terdapat retraksi intercostal
3. Takypnea Frekuensi nafas
28x/menit
4. Pasien terlihat letargis
5. Irama pernapasan tidak teratur
6. SpO2 70%

2 Data subjektif agen cidera fisik Nyeri akut

1. klien mengeluh nyeri
2. Penilaian nyeri (trauma kepala)
P: trauma/cidera
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: kepala bagian temporal
S: skala nyeri 6
T: nyeri setiap saat
 Data objektif
1. Pasien terlihat menahan nyeri
2. Terpasang balutan kassa
di kepala dan berlumuran
darah
3. Luka ± 10 cm di kepala
bagian temporal

D. Prioritas Dianosis keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (trauma kepala) di tandai
dengan,Nafas dangkal dan pendek, SpO2 70%, Terdapat retraksi intercostal,Takypnea
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik di tandai dengan klien mengeluh nyeri
Penilaian nyeri:
P: trauma/cidera
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: kepala bagian temporal
S: skala nyeri 8
T: nyeri setiap saat
Terpasang balutan kassa di kepala dan berlumuran darah, Luka ± 10 cm di kepala
bagian temporal.
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer dkk, 2000. Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi

Ketiga jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius.

Fearnside, 1997 dalam Smeltzer and Brenda. 2000. Keperawatan Medikal Bedah.

Jakarta : EGC

George Dkk. 2009. Panduan Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Syaraf. EGC : Jakarta

Ginsberg, Lionel. 2005. Lecture Notes: Neurology Edisi Kedelapan. Jakarta :

Erlangga.

Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama. Smeltzer

and Brenda. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

Wahjoepramono, Eka. (2005). Cedera Kepala. Lippokarawaci : Universitas Pelita Harapan.

Arif Muttaqin, 2008, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan, Jakarta : Salema Medika