LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.N DENGAN TB PARU DI RUANG

HCU RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis
Semester 1

Disusun Oleh:
EVI NUR JANAH
I4B022008

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2022
 RESUME HARIAN
DI HCU

Nama mahasiswa : Evi Nur Janah

NIM : I4B022008
Tanggal Pengkajian : Kamis, 29 Desember 2022
Nama Pasien : Sdr. N
Umur : 22 tahun
No Register : 02468614
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kedondong 2/1 Sokaraja
Diagnosa medis : TB Paru
A. Pengkajian Primer
Air Way
tidak ada: sumbatan
1. Look Klien tampak bernapas dengan bantuan mulut (pursed lip
breathing) serta berkomunikasi dengan secukupnya.
2. Listen : Terdapat sekret yang banyak dan terdengar adanya suara nafas
tambahan seperti ronkhi.
3. Feel : Terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas.

Breathing

1. Look : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lebam atau luka pada
area dada, irama reguler, frekuensi pernapasan 30 x/menit, dan saturasi
oksigen 98% dengan NRM.
2. Listen : Terdengar adanya suara nafas tambahan seperti ronkh
3. Feel : Tidak ada krepitasi dan nyeri tekan serta hipersonor pada lobus
kiri.

Circulation

1. Look : Tidak ada perdarahan, bibir tampak pucat, konjugtiva anemis,

Disability
capillary refill time < 2 detik, dan klien tampak membutuhkan pemasangan
infus cairan.
2. Listen : Tekanan darah 150/89 mmHg dan nadi teratur.
3. Feel : Akral terasa hangat, nadi 125 x/menit serta teraba sedikit lemah.
 Disability

1. Look : Pasien datang dengan kondisi umum lemas, kesadaran yang baik
atau compos mentis, dan respon pupil isokor.
2. Listen : Skor GCS (E4M6V5)
3. Feel : Kekuatan otot
R L
5 5
5 5

Exposure

1. Look : Tidak terdapat cedera ataupun perdarahan di seluruh tubuh dan

suhu tubuh klien 36 °C.
1. Feel : Tubuh cukup hangat dan pasien tidak kedinginan.

B. Pengkajian Sekunder
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: GCS (E4M6V5) dan compos mentis
1. Kepala dan leher
Kepala Terdapat luka post craniotomy
Mata Kedua mata simetris, pupil isokor dengan ukuran 3/3 mm,
konjungtiva tidak anemis, reflek kedip dan cahaya baik, dan
sklera tidak ikterik
Hidung Bentuk hidung normal, tidak ada nyeri tekan, dan terpasang
NRM 12 l/menit
Mulut Mukosa lembab
Telinga Telinga simetris
Leher Tidak ada distensi vena jugularis
2. Dada
Paru
Inspeksi Tampak simetris kanan dan kiri, tidak terlihat lesi, tidak
terdapat retraksi dinding dada, dan pernapasannya cepat
Palpasi Tidak terdapat krepitasi dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi Kedua paru sonor
Hipersonor : -
 Redup : -
Auskultasi Tidak ada bunyi nafas tambahan

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat lesi dan iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Pekak atau sonor sampai ICS 5
Auskultasi Vesikuler, ada suara S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung
tambahan
Murmur: -
Gallop : -
3. Abdomen
Inspeksi Tampak datar dan tidak lerdapat lesi
Auskultasi Bising usus 12 x/menit
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi Timpani
4. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
29/12/2022 - - - - - -
08.00
Gerak : Ekstremitas atas dapat digerakkan dengan
maksimal.
Tonus : Ekstremitas atas kanan klien memiliki kekuatan
dengan nilai 5 (skala MRC).
Ekstremitas Bawah
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
29/12/2022 - - - - - -
08.00
Gerak : Ekstremitas bawah dapat digerakkan dengan
maksimal.
Tonus : Ekstremitas bawah klien memiliki kekuatan
dengan nilai 5 (skala MRC).
5. Genetalia
 Klien menggunakan kateter urine dan pampers. Pada area genitalia
tidak terlihat adanya iritasi kulit.
6. Sistem integumen
Tanggal Warna Mukosa Capillary
Turgor Kelainan
/ jam kulit bibir refill
29/12/2022 Kulit sawo Baik Lembab < 3 detik -
08.00 matang
7. Sistem Persyarafan
Tanggal 29/12/20221 (08.00)
Status mental
 Tingkat kesadaran Compos mentis
 GCS E4M6V5 = 15
 Gaya bicara Klien dapat diajak komunikasi dengan
baik
Fungsi Intelektual Klien mengetahui tempat, waktu, dan
 Orientasi waktu mengenali keluarganya karena
 Orientasi tempat mengalami penurunan kesadaran
 Orientasi orang
Daya pikir Klien dapat berpikir dengan baik
 Spontan, alamiah, masuk akal
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional Klien tampak cemas dan gelisah karena
 Alamiah dan datar nyeri pada punggung bawah yang masih
 Pemarah terus dirasakannya
 Cemas
 Apatis
8. Aktivitas dan latihan
Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T G
Keterangan: T= tergantung
9. Nutrisi dan cairan
Klien tidak mampu makan dan minum. Saat dilakukan pengkajian,
terpasang infus pada kaki kiri. Terdapat drain dengan produksi
minimal.
10. Pola eliminasi
 Klien terpasang DC sejak datang ke HCU. Saat dilakukan
pengkajian, volume urine di urine bag sebanyak 200 ml dengan warna
kuning tua.
11. Kenyamanan
Klien tampak terlihat kurang nyaman dengan sesak napas yang
dialami.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 28 Desember 2022 (09.00)
Nilai Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12.5 (L) g/Dl 13.2-17.3
Leukosit 14.9 (H) 10^3 /Ul 2.6-10.6
Hematokrit 39 % 40-52
Eritrosit 4.4 10^6/Ul 4.4-5.9
Trombosit 302 10^3/uL 150-440
MCV 88 fL 80 – 100
MCH 26 Pg 26 – 34
MCHC 32 q/dl 32 – 36
Netrofil segmen 83 (H) % 50 – 70
Limfosit 7 (L) % 25 – 40
Monosit 10 (H) % 2–8
Eosinofil 1 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
Neutrofil # 12.3 10^3/mm3
Limfosit # 1.0 10^3/mm3
Netrofil Limfosit Rasio 12.3 Rasio RMF
GDS 132 mg/dl 100-150
Kolesterol total 109.4 (L) mg/dl 150-200
Trigliserida 176.8 mg/dl 70-140
Ureum 82.5 (H) mg/dl 10-50
Kreatinin 1.10 mg/dl 0.6-1.1
Asam urat 6.34 mg/dl < 6.8
Natrium 141.7 mmol/L 135-147
Kalium 4.1 mmol/L 3.4-4.5
LDH 359 U/L <247
 2. Pemeriksaan Radiologi (28 Desember 2022)
Hasil: COR tak membesar, pulmo dalam batas normal.
D. Program Terapi
Kamis, 29 Desember 2022
Nama Obat Dosis Sediaan Pemberian Kegunaan
Ceftadizime 2x1 1 gr IV Obat antibiotik untuk mengobati
infeksi bakteri
Lefovloxacin 2x1 100 ml IV Untuk pengobatan orang dewasa
(usia >18 tahun) dengan infeksi
ringan, sedang dan berat yang
disebabkan oleh mikroorganisme
galur yang rentan

NaCl 0,9% 20 tpm 500 ml IV Cairan infus golongan kristaloid

isotonik untuk memenuhi
kebutuhan elektrolit dan air
Omeprazole 2x20mg 20 mg IV Untuk mengatasi asam lambung
berlebih dan keluhan yang
mengikutinya
Terapi oksigen 12 15 NRM Mempertahankan saturasi
l/menit l/menit oksigen > 94%

E. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DO : Sekresi tertahan Bersihan jalan
- RR 30 x/menit napas tidak efektif
- Terpasang oksigen NRM sebanyak 12
L/menit
- Tampak pengunaan pernapasan cuping
hidung
DS :
- Pasien mengatakan sesak napas

DO: Ketidakseimbangan Gangguan

- Takikardia, Nadi: 125 x/menit ventilasi-perfusi pertukaran gas
- Terdengar bunyi ronkhi
- Pernapasan cuping hidung
 - Pola napas cepat dan dalam, irreguler

DS:
- Pasien mengatakan sesak napas
- Pasien mengatakan pusing

F. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tertahan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
I. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa SLKI SIKI Rasionalisasi

Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen jalan napas (I.01011) Observasi
efektif b.d sekresi tertahan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas Observasi - Untuk mengetahui penyebab sesak
tetap paten dengan kriteria hasil: - Monitor bunyi napas tambahan (mis. napas
Bersihan jalan nafas (L.01001)
gurgiling, mengi, wheezing, ronkhi - Untuk mengetahui kelainan pada
Kriteria Skala ekspektasi
kering) dahak
Dispnea 4
Gelisah 4 - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
Produksi 4
sputum Terapeutik - Untuk mengurangi sesak napas
- Posisikan Semi-Fowler atau Fowler - Untuk menambah intake cairan
Keterangan : - Berikan minuman hangat - Untuk membantu proses
1: Meningkat - Berikan Oksigen pernapasan
2: Cukup meningkat
3: Sedang Edukasi Edukasi
4: Cukup menurun - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, - Untuk menjaga keseimbangan
5: Menurun Jika tidak kontraindikasi cairan dalam tubuh
- Ajarkan teknik batuk efektif - Untuk mengurangi sesak napas
dan mempermudah mengeluarkan
Kolaborasi dahak
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik Kolaborasi
- Untuk menurunkan gejala akibat
penyempitan saluran napas

Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan perawatan selama 1x4 jam Pemantauan respirasi (I.01014) Observasi
berhubungan dengan diharapkan oksigenasi dan atau eliminasi Observasi - Mengetahui frekuensi, irama dan
ketidakseimbangan karbondioksida pada membran alveolus - Monitor frekuensi, irama, kedalaman kedalaman upaya napas
ventilasi-perfusi dalam batas normal dengan kriteria hasil: dan upaya napas - Mengetahui pola napas baik atau
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, buruk
Pertukaran Gas (L.01003)
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, - Untuk mengeluarkan dahak
Kriteria Skala ekspektasi Cheyne-Stokes, biot, ataksik) - Mengetahui ada atau tidaknya
Bunyi napas 3 - Monitor kemampuan bantuk efektif sumbatan jalan napas
- Monitor adanya produksi sputum - Untuk melihan perhegakan paru
tambahan
- Monitor adanya sumbatan jalan napas kanan dan kiri sama atau tidak
Dispnea 4 - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru - Mengetahui ada atau tidaknya
Napas cuping 4 - Auskultasi bunyi napas bunyi napas tambahan
- Monitor saturasi oksigen - Mengetahui kebutuhan oksigen
hidung
Terapeutik pasien
Keterangan: - Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien Terapeutik
1: Meningkat
- Dokumentasikan hasil pemantauan - Mengetahui perkembangan kondisi
2: Cukup meningkat
Edukasi pasien
3: Sedang - Jelaskan tujuan dan prosedur - Untuk menentukan terapi yang
4: Cukup menurun pemantauan akan diterapkan
- Informasikan hasil pemantauan Edukasi
5: Menurun
- Untuk ketepatan terapi yang akan
diberikan dan mengetahui kondisi
pasien saat ini
- Agar pasien dan keluarga merasa
tenang
II. IMPLEMENTASI
No. Hari/ Jam Dx Implementasi Evaluasi Respon Paraf
tanggal
1. 29 08.05 - Mengkaji keluhan, melakukan skoring GCS, S:
Desember mengukur tanda-tanda vital, primary survey, dan - Klien menyatakan sesak napas,
2022 secondary survey pusing dan batuk berdahak
O:
- Kesadaran compos mentis dengan
GCS 15
- Tekanan darah klien 150/89
mmHg, suhu 36°C, nadi 125
x/menit, saturasi oksigen 98%
dengan NRM 12 l/menit, dan
frekuensi pernapasan 30 x/menit
- EKG tergambar sinus rhytm
08.10 Bersihan jalan nafas Mendengarkan bunyi napas tambahan dengan S:
tidak efektif b.d sekresi stetoskop - Pasien mengatakan sesak
tertahan O:
- - Terdengar bunyi ronkhi
09.20 Memantau ada tidaknya dahak ketika batuk S:
Pasien mengatakan susah
mengeluarkan dahak
 O:
- Pasien tampak batuk dan gelisah
09.25 Mengatur posisi tempat tidur pasien menjadi S:
setengah duduk - Pasien merasa lebih nyaman
dengan posisi setengah duduk
O:
- Pasien tampak lebih rileks
09.30 Memberikan oksigen NRM 12 l/menit S: -
O:
- Pasien tampak lebih rileks
10.30 Gangguan pertukaran gas Memantau frekuensi, irama, kedalaman dan S: -
berhubungan dengan upaya napas O:
ketidakseimbangan - Nadi 125 x/menit, teraba kuat,
ventilasi-perfusi dan upaya napas cuping hidung
12.00 Memantau pola napas S: -
O:
- Dispnea
- RR : 30 x/menit
12.30
Memantau adanya sumbatan jalan napas S:
Pasien mengatakan tidak mampu
mengeluarkan sekret
O:
 Terdengar bunyi ronkhi
13.45 Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi paru S: -
O:
- Palpasi simetris, ekspansi paru
kanan dan kiri sama

III.EVALUASI

Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf

Kamis, 29 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d S: Pasien mengeluh masih sesak napas dari RR 30 x/menit menjadi 26 x/menit Evi
Desember sekresi tertahan O: Pasien terpasang oksigen NRM 12 L/menit
2022/14.00 A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
Pola napas
Kriteria Skala ekspektasi Hasil
Dispnea 3 4
Gelisah 4 4
Produksi 3 4
sputum

P: Lanjutkan intervensi seperti latihan batuk efektif, atur posisi tempat tidur semi
fowler
Gangguan pertukaran gas berhubungan S: Klien menyatakan sudah tidak sesak napas dan nyeri dada sudah tidak dirasakan. Fiqna
dengan ketidakseimbangan ventilasi- O: Klien tampak lebih rileks, tekanan darah 125/73 mmHg, nadi perifer teraba kuat,
perfusi dan saturasi oksigen 98% menggunakan nasal kanul.
A: Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian dengan indikator sebagai
berikut.
Curah Jantung
Kriteria Awal Target Akhir
Bunyi napas 2 3 3
tambahan
Dispnea 2 4 3
Napas cuping 2 3 3
hidung
Keterangan:
1: Meningkat
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
P: Lanjutkan intervensi, monitoring TTV, dan berikan obat sesuai anjuran dokter.