BAB III

LAPORAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Ny. H

Umur : 68 Tahun

Alamat : Komplek Pemda 416 Rt.03 Rw.21,

Padasuka, Cimahi

Pendidikan : SMP

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Janda

Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2022

2. Status Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh pusing.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengeluh pusing, pusing dirasakan ketika terlalu banyak

beraktifitas, pusing dirasakan seperti berputar-putar diseluruh

kepala,pusing dirasakan kurang dari 30 menit dan akan berkurang

jika klien beristirahat, pusing dirasakan sejak 2 hari lalu.

86
 87

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit kronis tetapi klien

memiliki riwayat hipertensi dari 2003 dengan check kesehatan setiap

bulan disertai mengkonsumsi obat amlodipine rutin. Klien juga

mengatakan memiliki penyakit pengapuran (II-III Enfesopathy Patela

Dextra) yang diketahui sejak 28/07/2017 di rumah sakit RSUD Cibabat

dengan kontrol rutin sebulan sekali, klien juga menjalankan

penyuntikan obat pelumas rutin 6 bulan sekali pada lutut kananya.

4. Riwayat alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan yaitu hipertensi

dari orangtuanya.

6. Pengkajian Fisik Tinjauan Sistem

Tabel 3. 1 Pengkajian Fisik Persistem

No Pemeriksaan Fisik Keterangan

1 Keadaan Umum Composmentis
2 Keluhan Utama Klien mengeluh pusing
3 Tanda–tanda vital Tekanan Darah : 200/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 74x/menit
Frekuensi Napas : 22x/menit
Suhu : 36,3 ℃
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
4 Sistem Pancaindera Hasil pemeriksaan didapatkan letak
simetris kedua mata tidak terdapat
katarak, konjungtiva tidak anemis, sclera
 88

tidak ikterik dan tidak ada lesi,

penglihatan terlihat kabur,
menggunakan alat bantu kacamata baca
(+2.00 kanan kiri), tidak ada nyeri tekan
disekitar kelopak mata.
Hasil pemeriksaan pada hidung letak
dan bentuk hidung simetris, tidak ada
peradangan, klien dapat membedakan
bau kayu putih dengan kopi, tidak ada
keluhan nyeri tekan atau kesulitan
bernapas.
Hasil pemeriksaan pada telinga letak
simetris, tidak ada lesi, kebersihan
telinga bersih, tidak ada peradagaan,
tidak ada pengeluaran cairan, warna
kulit telinga sama seperti warna kuit
tubuh lainnya, pendengaran normal
masih dapat mendengar dengan jelas
sehingga komunikasi berjalan dengan
baik, tidak ada nyeri tekan.
Hasil pemeriksaan mulut bentuk bibir
simetris, mukosa bibir lembab dan
berwarna merah, keadaan bersih, gigi
bawah ompong 2 di graham sebelah kiri
bawah dan ompong 3 di graham sebelah
kanan bawah, gigi renggang dan
terdapat karies, mulut tidak berbau,
warna lidah merah mudah, lidah terdapat
sariawan, lidah bersih karena klien
selalu membersihkannya sehari 2x
sehari. Klien dapat berbicara dengan
jelas klien mampu mengunyah dan
 89

pergerakan rahan baik, tidak ada nyeri

tekan.
5 Sistem Integumen Warna kulit sawo matang merta
diseluruh tubuh, tidak terdapat lesi, tidak
sianosis. Kulit pada lutut kering dan
berwarna kehitaman, pada wajah
terdapat bintik hitam akibat penuaan,
tidak ada bau busuk, 36,3℃, kulit tampak
sedikit kering tekstur kasar dan
berkeriput.
Keadaan kuku tangan pendek dan
bersih sedangkan pada kuku kaki
tampak kotor dan panjang, bentuk kuku
normal dengan bantalan kuku tampak
putih dan memycat ketika ditekan (tidak
sianosis), CRT <2 detik.
6 Sistem Pernapasan Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi,
hidung tampak bersih, epitaksis (-),
cuping hidung (-), indera pembau
normal, tidak ada sumbatan, bentuk
dada barrel chest, pola napas teratur
dengan frekuensi napas 22x/menit, tidak
menggunakan otot-otot bantu napas.
Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak
ada pembengkakan dan pemeriksaan
vocal premitus normal kedua getaran
dirasakan seimbang, tidak terdapat
bunyi napas tambahan.
7 Sistem Klien tampak lelah, tidak tampak adanya
Kardiovaskular pembengkan jantung, tiadk ada
peningkatan tekanan JVP, konjutiva
berwarna merah muda, sclera tidak
 90

ikterik dan tidak terdapat sianosis, TD :

200/100, nadi: 74x/menit.
Pulsasi jantung teraba kuat dan cepat
110x/menit, CRT <2 detik , tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening,
batas-batas jantung dalam batas normal,
dullness ICS 2-5, Bunyi jantung (S1,S2),
irama jantung teratur, tidak terdapat
bunyi jantung tambahan.
8 Sistem Bentuk bibir simetris, mukosa bibir
Gastrointestinal lembab, keadaan bersih, tidak ada lesi,
mulut tidak berbau, warna lidah merah
muda, indera perasaan baik yaitu klien
mampu merasakan manis, pedas, asin
dan pahit, reflex muntah dan menelan
(+), bising usus 6x/menit, terdengar
suara timbani, tidak ada nyeri tekan pada
bagian hepar, limpa dan ginjal, tidak ada
pembesaran hepar.
9 Sistem Perkemihan Tidak ada nyeri tekan pada ginjal kanan
dan kiri, tidak ada nyeri tekan atau
distensi pada kandung kemih, kuadran
atas dan bawah perut tidak terdengar
suara bising aortha abdomen dan arteri
renalis.
10 Sistem Tidak terkaji, klien mengatakan tidak ada
Genitoreproduksi keluhan yang dirasakan dan sudah
menopause
11 Sistem Ekstermitas lengkap, kaki dan tangan
Muskuloskeletal simetris, tonus otot kaki kanan dan kiri
(+) dikarenakan terdapat tahanan saat
melakukan gerakan fleksi dan ekstensi
pada lutut, klien memilki penyakit
 91

pengapuran pada lutut di kaki kanan (II –

III Enfesopathy Patela Dextra).
kekuatan otot. :
5 5
4 3
Klien tidak dapat menahan lama saat
berdiri dan sulit menggerakan
ekstermitas bawah terutama pada kai
kanannya.
Hasil wawancara terhadap klien
mengatakan merasa mudah lelah saat
terlalu banyak melakukan aktivitas
meskipun hanya jalan sebentar disekitar
depan rumah dan nyeri pada kaki kanan
saat berjalan lama sehingga engga
untuk melakukan pergerakan. Nyeri
seperti tertusuk-tusuk dengan skala 5
dari (1-10).
12 Sistem Saraf Pusat N.I Olfaktorius (normal tidak ada
kelainan pada fungsi sensorik yang
dimana klien dapat membedakan bau
kayu putih dan kopi).
N.II Optikus (tidak normal karena pada
fungsi sensorik penglihatan klien terlihat
kabur, menggunakan alat bantu
kacamata baca (+2.00 kanan kiri)).
N.III Okulomotorius (normal karena
klien dapat mengontrol respon pupil,
fokus pada objek, mata mampu bergerak
dan berkedip dengan baik).
N.IV Trachealis (normal karena klien
tidak ada masalah dalam menggerakan
mata)
 92

N.V Trigeminus (normal dikarenakan

tidak ada masalah pada sensorik kulit
kepala, dahi, kelopak mata atas, pipi,
kelopak mata bawah, bibir atas, rongga
hidung, lidah, bibir bawah, dagu dan
rahang)
N.VI Abdusen (norma dikarenakan klien
dapat melihat dan menggerakan mata ke
samping)
N.VII Fasialis (normal dikarenakan klien
dapat merasakan makanan, dapat
menggerakan ekspresi wajah,
menghasilkan air liur dengan kadar
normal dan mengeluarkan air mata).
N.VIII Vestibulocochlearis (normal hanya
saja ketika pengkajian keseimbangan
pada lansia hasilnya didapat klien risiko
jatuh sedang dan untuk penderan klien
masih normal).
N.IX Glosofaringeal (normal dikarenakan
klien mampu merasakan dan menelan)
N.X Vagus (normal dikarenakan pada
bagian lidah, teggorakan, jantung dan
sistem pencernaan tidak ada masalah),
N.XI Asesorius (normal) dikarenakan
klien tidak ada masalah pada otot dan
gerakan kepala, leher, dan bahu)
N.XII Hipoglosus (normal dikarenakan
klien dapat menggerakan lidah dengan
baik).
13 Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran pada kelenjar
getah bening dan tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
 93

7. Pengkajian Psikososial dan Spritual

a. Psikososial

Klien mampu bersosialisasi dengan tetangga dan orang

sekitar tanpa gangguan apapun. Klien merasa puas memiliki

keluarga dan teman sebaya yang perhatian dan juga saying

kepadanya. Walaupun akhir-akhir ini klien merasa tidak terlalu aktif

seperti dulu setelah suami meninggal maret 2021.

b. Identifikasi masalah emosional

PERTANYAAN TAHAP 1

1) Apakah klien mengalami sukar tidur ? (Ya)

2) Apakah klien sering merasa gelisah ? (Tidak)

3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? (Tidak)

4) Apakah klien sering was-was atau khawatir ? (Ya)

Lanjut pertanyaan ke tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1

jawaban “YA”.

PERTANYAAN TAHAP 2

1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih 1x dalam satu bulan ? (Ya

>1x)

2) Ada masalah atau banyak pikiran ? (Tidak)

3) Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain ? (Tidak)

4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?

(Tidak)

5) Cenderung mengurung diri ? (Tidak)

Hasil = Masalah Emosional Positif (+)

 94

c. Spiritual

Klien mengatakan dirinya sholat 5 waktu walau kaki terasa

nyeri sehingga sholat dilaksanakan dengan posisi sambil duduk.

Menurut klien kematian adalah rencana dari Allah SWT, entah itu

usia tua atau muda pasti semuanya akan menghadapi kematian.

Klien hanya berusaha selalu berbuat baik, beribadah, dan

bersedekah. Klien pasrah akan smeua kejadian yang akan

menimpannya kedepan.

8. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks

Klien termasuk dalam kategori (A) mandiri dalam makan,

kontinensia (BAK/BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,

berpindah tempat, dan mandi walaupun klien kadang sulit berjalan.

b. Modifikasi Barthel Indeks

Tabel 3. 2 Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 5  10 Frekuensi : 2x/hari
Jumlah: Habis 1
porsi
Jenis : Nasi, lauk,
pauk, Bubur
2 Minum 5  10 Frekuensi : 8-12
gelas
Jumlah : 2-3 liter
Jenis : air putih, the
manis
3 Berpindah dari kursi 5-10  15 Tidak menggunakan
roda ke tempat alat bantu
tidur, sebaliknya
 95

4 Personal toilet (cuci 0  5 Frekuensi : 2x/hari

muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet  5 10 Menggunakan alat
(mencuci pakaian, bantu dalam
menyeka tubuh, menyuci pakaian
menyiram)
6 Mandi 5  15 Frekuensi : 2x/hari
7 Jalan di permukaan 0  5 Bisa berjalan
datar dengan baik tanpa
bantuan
8 Naik turun tangga 5  10 Bila menaiki tangga
dengan baik
9 Menggunakan 5  10 Bisa mengenakan
pakaian pakaian dengan
mandiri
10 Kontrol Bowel 5  10 Frekuensi : 1x/hari
(BAB) Konsistensi : Lemak,
Normal
11 Kontrol Bladder 5  10 Frekuensi : 8-
(BAK) 10x/hari
Warna : Jernih
12 Olahraga/latihan 5  10 Frekuensi : tidak
berolahraga
Jenis : berjalan ke
depan rumah dan
dalam rumah
13 Rekreasi atau 5  10 Jenis : Kumpul
pemanfaatan waktu keluarga
luang Frekuensi : 1-
2x/minggu
Skor 5 120
Interprestasi

130 : Mandiri

65 – 125 : Ketergantungan sebagian

60 : Ketergantungan total
 96

Hasil dari pengkajian Barthel Indeks klien didapatkan bawasannya

klien ketergantungan sebagian dengan skor hasil 125 dengan kriteria

mandiri dalam makan, minum, berpindah dari kursi roda ke tempat

tidur, sebaliknya, personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok

gigi), mandi, jalan dipermukaan datar, naik turun tangga, menggenakan

pakaian, control bowel (BAB), control bladder (BAK), Olahraga/latihan,

dan rekreasi pemanfaatan waktu luang. Sedangakan keluar masuk

toilet dalam mencuci pakaian klien menggunakan alat bantu seperti

mesin cuci.

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. SPMQ (Short Portable Mental Status Questioner)

Tabel 3. 3 Short Portable Mental Status Questioner

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 1. Tanggal berapa hari ini ?
 2. Hari apa sekarang ?
 3. Apa nama tempat ini ?
 4. Dimana alamat anda ?
 5. Berapa umur anda ?
 6. Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
 7. Siapa presiden Indonesia sekarang ?
 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnnya ?
 9. Siapa nama ibu anda ?
 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
10 0
Interprestasi Hasil :

Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan

Salah 6 – 8 : Kerusakan Intektual Sedang

Salah 9 – 10 : Keresakan Intelektual Berat

 97

Hasil dari pengkajian SPMSQ didapatkan skor hasil 0 yaitu fungsi

intektual utuh.

b. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Tabel 3. 4 Mini Mental Status Exam

NO ASKEP NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
berada ?
 Negara Indonesia
 Provinsi Jawa Barat
 Kota
 Kecamatan
 Desa
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek
(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan
masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan
kepada klien ketifa
obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek 1 (Alat Tensi)
 Obyek 2 (Pot
Bunga)
 Obyek 3 (Remot Tv)

3. Perhantian 5 4 Minta klien untuk

dan kalkulasi menuntaskan dari angka
100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali/tingkat
 93
86
 98

 79
 72
 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada no 2 (registrasi)
tadi. Bila bener beri point
untuk masing – masing
obyek
 Obyek 1 (alat tensi)
 Obyek 2 (Pot
Bunga)
 Obyek 3 (Remot Tv)
5. Bahasa 9 7 Tunjukan pada klien
suatu benda dan
tanyakan namanya pada
klien
 Pulpen
 Tas

Minta klien untuk

mengulangi kata berikut
: “Tak ada, jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar
nilai 1 point
 Pertanyaan benar 5
buah : tak ada, jika,
dan, atau, tetapi

Minta klien untuk

mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari
3 langka “Ambil kertas
di tangan anda. Lipat
dua dan taruh di lantai”
 Ambil kertas di
tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila
 99

aktivitas sesuai perintah

nilai 1 point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien

untuk menulis satu
kalimat dan menyalin
gambar.
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
TOTAL 27
NILAI
Interpretasi hasil :

≥23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Hasil pengkajian MMSE didapatkan skor hasil 27 yaitu aspek

kognitif dari fungsi mental baik.

c. GDS (Geriatric Depression Scale)

Tabel 3. 5 Geriatric Depression Scale

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah anda puas dengan 
kehidupan anda ?
2. Apakah anda mengurangi 
banyak aktivitas dan hobi
anda ?
3. Apakah anda merasa 
kehidupan anda terasa
hampa ?
4. Apakah anda senantiasa 
bosan ?
5. Apakah anda memiliki 
harapan pada masa depan ?
6. Apakah anda terganggu 
dengan pikiran yang tidak
dapat diungkapkan/keluarkan
?
 100

7. Apakah anda bersemangat 

setiap waktu
8. Apakah anda takut tentang 
suatu yang burak yang
menimpa anda
9. Apakah anda merasakan 
bahagia pada sebagian besar
waktu anda ?
10. Apakah anda merasa tidak 
berdaya
11. Apakah anda merasa tidak 
berdaya
12. Apakah anda lebih memilih 
didalam rumah daripada
berjalan jalan keluar dan
melakukan sesuatu yang baru
?
13. Apakah anda sering khawatir 
akan masa depan anda
14. Apakah anda merasa 
mempunyai banyak masalah
dengan daya ingat anda
dibandingkan banyak orang ?
Interpretasi :

Skor 0-9 : Normal

Skor 10-19 : Depresi Ringan

Skor 20-30 : Depresi Berat

Hasil pengkajian GDS didapatkan skor hasil 15 yaitu depresi

ringan.
 101

d. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (Tinneti, Me, Dan

Ginter, Sf, 1998)

1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

a) Bangun dari kursi

Klien tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan,

tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan

Hasil = 1

*Keterangan : klien tidak bangun dari duduk dengan satu

kali gerakan tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan

tangan

b) Duduk ke kursi

Menjatuhkan diri ke kursi , tidak duduk di tengah kursi

Hasil = 1

*Keterangan : Kursi yang digunakan tidak keras dan

berlengan sehingga klien berpegangan dengan kedua

tangan untuk duduk pada pegangan kursi tetapi

menjatuhkan diri ke kursi.

c) Mata tertutup

Penglihatan yang dirasakan klien tidak seimbang berdiri

sempoyongan

Hasil = 1

*Keteranagan : klien sempoyongan

 102

d) Perputaran leher

Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan,

kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan yang dirasakan

klien sulit memutarkan leher dan merasa pusing

Hasil = 1

*Keterangan : klien merasa pusing

e) Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi

sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki,

tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan

Hasil = 1

*Keterangan : klien memegang sesuatu untuk dukungan

agar tidak terjatuh dan gerakan klien-pun terlihat tidak rileks

f) Membungkuk

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek

kecil (missal pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk

bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiperil untuk

bangun, keluhan klien sulit membungkuk

Hasil = 1

*keterangan : klien membutuhkan obyek untuk

berpegangan saat membungkuk dan bangun kembali

2) Komponen gaya berjalan atau gerakan

a) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditemukan

Klien berjalan dengan memegang obyek untuk dukungan

Hasil = 0
 103

b) Ketinggian langka kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secar konsisten (menggeser atau

menyeret kaki)

Hasil = 1

*Keterangan : klien menggeser atau menyeret kaki terutama

pada kaki kanan

c) Kontinuitas langka kaki (lebih baik diobservasi dari samping

klien)

Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak

konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki

yang lain menyentuh lantai

Hasil = 1

*Keterangan : langkah menjadi tidak konsisten

d) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping

klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke

sisi

Hasil = 1

*Keterangan : bergelombang dari sisi ke sisi

e) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di

observasi dari belakang klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus , bergelombang dari sisi ke

sisi

Hasil = 1

*Keterangan : Bergelombang dari sisi ke sisi

 104

f) Berbalik

Klien memegang obyek untuk dukungan dan bergoyang

Hasil = 0

Interpretasi :

Jumlah semua nilai yang di peroleh klien dan dapat

diinterprestasikan sebagai berikut :

Nilai 0-5 : Risiko jatuh rendah

Nilai 6-10 : Risiko jatuh sedang

Nilai 11-15 : Risiko jatuh tinggi

Hasil pengkajian keseimbangan yang di peroleh adalah

10 dan termasuk dalam risiko jatuh sedang

 105

B. Analisa Data

Tabel 3. 6 Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Umur
1. Klien mengeluh nyeri ↓ Nyeri Akut
pada kaki kanan saat Agen Pencedera (D.0077)
berjalan lama akibat Fisiologis
pengapuran pada ↓
lututnya Osteoartritis
2. Klien mengeluh nyeri ↓
pada kaki seperti inflamasi
tertusuk-tusuk dengan ↓
skala 5 dari (1-10) Respon nyeri
DO : ↓
1. Tampak meringis ketika Peningkatan
bergerak tekanan
2. Tekanan darah intrakranial
meningkat 200/100 ↓
mmHg Nyeri Akut
3. Menghindari bagian
tubuh yang terasa nyeri
4. Menarik diri dengan
diam dirumah untuk
menghindari rasa nyeri
saat berjalan dan
beaktivitas
2. DS : Ketiadaan
1. Klien mengeluh teman tidur Gangguan Pola
mengalami sungkar ↓ Tidur
tidur Kematian (D.0055)
2. Klien merasa sering Anggota
was-was dan khawatir keluarga
DO : (Suami)
1. Pengkajian Masalah ↓
Emosional pada lansian Berduka
didapatkan hasil positif ↓
(+) Kecemasan
↓
Sulit tidur
↓
Gangguan Pola
tidur
 106

3. DS : Kematian
1. Klien merasa tidak anggota Berduka
terlalu aktif seperti dulu keluarga (D. 0081)
setelah suami (Suami)
meninggal ↓
2. Klien mengalami Kehilangan
sungkar tidur seseorang yang
DO : dicintai
1. Pola tidur berubah ↓
dengan keluhan lebih Gangguan
dari 3 bulan atau lebih Emosional
1x dalam satu bulan ↓
2. Tampak sedih Fase Depresi
3. Pengkajian Masalah ↓
Emosional pada lansia Berduka
(+)
4. Pengkajian GDS
didapatkan skor hasil
15 yaitu depresi ringan
4. DS : - Umur
DO : - ↓ Risiko
Elastisitas Penurunan
jaringan ikat Curah Jantung
menurun (D.0011)
↓
Arteriosklerosis↓
↓
Hipertensi
↓
Kerusakan
vaskular pada
pembuluh darah
↓
Perubahan
struktur
pembuluh darah
↓
Penyumbatan
pembuluh darah
↓
Gangguan
sirkulasi
pembuluh darah
 107

↓
Sistemik
↓
Vasokontriksi
↓
Afterload
meningkat
↓
Penurunan
Curah Jantung
5. DS : - Umur
DO : - ↓ Risiko jatuh
Penurunan (D.0143)
kondisi fisik
↓
Kekuatan otot
menurun
↓
Kelemahan
↓
Gangguan
keseimbangan
↓
(disertai)
Gangguan
penglihatan
↓
Risiko Jatuh
 108

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d pencederaan fisiologis d.d klien mengeluh nyeri pada

kaki kanan akibat pengapuran pada lutunya, klien mengeluh nyeri pada

kaki seperti tertusuk-tusuk dengan skala 5 dari (1-10), tampak meringis

ketika bergerak, tekanan darah meningkat 200/100 mmHg,

menghindari bagian tubuh yang terasa nyeri, menarik diri dengan diam

dirumah untuk menghindari rasa nyeri saat berjalan dan beraktivitas.

2. Gangguan Pola Tidur b.d ketidakadaan teman tidur d.d klien mengeluh

mengalami sungkar tidur, klien merasa sering was-was dan khawatir,

pengkajian masalah emosional pada lansia didapatkan hasil positif (+).

3. Berduka b.d kematian anggota keluarga d.d klien merasa tidak terlalu

aktif seperti dulu setelah suami meninggal, klien mengalami sungkar

tidur, pola tidur berubah dengan keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih

1x dalam satu bulan, tampak sedih, pengkajian emosional pada lansia

(+), pengkajian GDS didapatkan skor hasil 15 yaitu depresi ringan.

4. Risiko Penurunan Curah Jantung d.d perubahan afterload, klien

mengeluh lelah, tekanan darah meningkat 200/100 mmHg.

5. Risiko Jatuh d.d kelamahaan akibat penuaan, usia sudah mencapai 68

tahun, tonus otot kaki kanan dan kiri (+) karena terdapat tahanan saat

melakukan gerak fleksi dan ektensi pada lutut, kekuatan otot :

5 5
4 3
Hasil pengkajian untuk lansia adalah 10 (risiko jatuh sedang).

penglihatan terlihat kabur, menggunakan alat bantu kacamata baca

(+2.00 kanan kiri).

 109

D. Perencanaan Keperawatan

Tabel 3. 7 Perencanaan Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

UMUM KHUSUS
1. (D.0077) Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Nyeri Akut (L.08066) 1. Keluhan nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan menurun (5) Observasi: Observasi:
tindakan keperawatan N : Skala nyeri 1-3 1. Identifikasi lokasi, 1. Mengetahui lokasi,
selama 1x24 jam dari 1-10 karakteristik, durasi, karakteristik, durasi,
dalam 3 hari 2. Meringis menurun frekuensi, kualitas, frekuensi, kualitas,
kunjungan rumah (5)
intensitas nyeri 1x/hari intensitas nyeri pada
tingkat nyeri menurun N : tidak ada
keluhan meringis 2. Indentifikasi skala nyeri klien
3. Sikap protektif 1x/hari 2. Mengetahui tingkat
menurun (5) 3. Identifikasi respons nyeri nyeri klien
N : sikap seperti non verbal 1x/hari 3. Mengetahui respon
biasa tidak ada 4. Identifikasi faktor yang klien terhadap nyeri
perlindungan diri memperberat dan secara non verbal
berlebih
memperingan nyeri 1x/hari 4. Mengetahui
4. Menarik diri
menurun (5) Terapeutik: keadaan yang
N : klien 1. Berikan teknik memperberat dan
bersosialisasi nonfamarkologis untuk memperingan nyeri
seperti biasanya mengurangi rasa nyeri klien
yaitu jalan-jalan (teknik relaksasi napas
keluar rumah dalam)
 110

5. TD membaik (5) Edukasi: Terapeutik:

N : 140/90 mmHg 1. Jelaskan strategi 1. Agar mengurangi
meredakan nyeri rasa nyeri tanpa
2. Ajarkan teknik mengunakan obat
nonfarmakologis (distraksi) analgetik
untuk mengurangi rasa Edukasi:
nyeri 1. Membantu agar
klien tidak
mengalami deficit
pengetahuan
2. Agar klien dapat
mengurangi rasa
nyeri dengan
mandiri

2. (D.0055) Pola Tidur 1. Keluhan sulit tidur Dukungan MediasI Observasi

Gangguan (L.05045) menurun (5) (I.05172) 1. Memastikan klien
Pola Tidur Setelah dilakukan 2. Pola tidur berubah Observasi siap melakukan
tindakan keperawatan menurun (5) 1. Identifikasi kesiapan intervensi
selama 1x24 jam menjalani meditasi 2. Memastikan klien
dalam 1 hari 2. Identifikasi penerimaan tidak keberatan
kunjungan rumah terhadap meditasi menjalankan
diharapkan pola tidur 3. Monitor efektifitas meditasi meditasi dan tidak
membaik Terapeutik ada keterpaksaan
1. Sediakan lingkungan 3. Memastikan
yang tenang meditasi
2. Fasilitasi memilih kata berpengaruh
yang memiliki efek terhadap klien
menenangkan
 111

(mengulangi kata ‘iklas, Terapeutik

sabar, alhamdulilah, 1. Agar kegiatan
astagfiruallah) dapat berjalan
3. Setelah selesai, mintalah dengan baik
klien untuk duduk diam 2. Untuk membantu
selama beberapa menit stimulus pada otak
dengan mata terbuka agar lebih rileks
Edukasi 3. Untuk
1. Anjurkan untuk menenangkan diri
mengabaikan pikiran yang Edukasi
mengganggu 1. Agar klien tidak
2. Anjurkan untuk duduk merasa terbebanin
dengan tenang dalam oleh pikiran
posisi yang nyaman negative
3. Anjurkan memfokuskan 2. Memastikan klien
perhatian pada saat tarik nyaman
napas sambil 3. Agar membantu
mengucapkan kata pilihan klien agar lebih
4. Anjurkan melemaskan rileks
semua otot dan tetap 4. Agar klien merasa
rileks lebih nyaman dan
5. Anjurkan melakukan rileks
medikasi 1x dalam sehari 5. Agar membantu
klien tidak
mengalami
gangguan tidur
akibat pikiran
negative
 112

3. (D.0081) Tingkat Depresi 1. Minat beraktifitas Dukungan Proses Berduka

Berduka (L.09097) meningkat (5) (I.02028) Observasi
Setelah dilakukan 2. Sedih menurun (5) Observasi 1. Memastikan
tindakan keperawatan 3. Pola tidur 1. Identifikasi kehilangan penyebab klien
selama 1x24 jam yang dihadapi kehilangan
dalam 1 hari 2. Identifikasi reaksi awal 2. Memastikan
kunjungan rumah terhadap kehilangan tingkap depresi
diharapkan tingkat Terapeutik pada klien dan
depresi menurun 1. Tunjukkan sikap bagaimana respon
menerima dan empati ketika kehilangan
2. Motivasi agar mau Terapeutik
mengungkapkan 1. Agar klien memiliki
perasaan kehilangan sikap menerima
3. Motivasi untuk dan empati
menguatkan dukungan 2. Agar klien merasa
keluarga terutama dari lebih dipedulikan
anak dan mengeluarkan
4. Fasilitasi unek-unek yang
mengekspresikan ada
perasaan dengan cara 3. Membantu agar
yang nyaman seperti klien tidak terlalu
bebersih rumah dan merasa terpuruk
membaca buku 4. Untuk
Edukasi mengalihakan fase
1. Anjurkan kehilangan
mengekspresikan Edukasi
perasaan tentang 1. Agar mengurangi
kehilangan beban pikiran dan
tidak
membenamkan
perasaannya
 113

4. (D.0011) Curah Jantung 1. Lelah menurun (5) Perawatan Jantung

Risiko (L.02008) N: klien tidak (1.02075)
Penurunan Setelah dilakukan mengeluh lelah Observasi: Observasi:
Curah tindakan keperawatan 2. Tekanan darah 1. Identifikasi tanda/gejala 1. Mengetahui adanya
Jantung selama 1x24 jam membaik (5) primer penurunan curah tanda dan gejala
dalam 5 hari N : 140/90 mmHg jantung (meliputi penurunan curah
kunjungan rumah kelelahan) 1x/hari jantung
diharapkan curah 2. Monitor tekanan darah 2. Mengetahui
jantung meningkat 1x/hari tekanan darah klien
Terapeutik: dengan pasti
1. Posisikan klien semi- Terapeutik:
Fowler 1. Memberikan
2. Berikan diet jantung yang kenyamanan
sesuai terhadap klien
3. Berikan terapi relaksasi 2. Untuk menjaga
untuk mengurangi stress asupan nutrisi dan
Edukasi: mencegah
1. Anjurkan berativitas fisik parahnya penyakit
sesuai toleransi 3. Agar meningkatkan
sirkulasi darah,
serta membuat
tubuh menjadi rileks
sehingga dapat
menurunkan TD
Edukasi:
1. Agar klien tidak
terlalu
memaksakan diri
saat beraktivitas
 114

5. (D.0143) Koordinasi 1. Kekuatan otot Pencegahan Jatuh

Risiko Jatuh Pergerakan meningkat (5) (I.14540)
(L.05041) 2. Kontrol gerakan Observasi: Observasi:
Setelah dilakukan meningkat (5) 1. Identifikasi faktor risiko 1. Mengetahui Faktor
tindakan keperawatan 3. Keseimbangan jatuh (mis. Usia >65 tahun, penyebab risiko
selama 1x24 jam gerakan meningkat gangguan keseimbangan, jatuh
dalam 1 hari (5)
gangguan penglihatan) 2. Memantau adanya
kunjungan rumah
diharapkan koordinasi 1x/hari jatuh pada klien atau
pergerak meningkat 2. Identifikasi risiko jatuh tidak
1x/hari 3. Mengetahui faktor
3. Identifikasi faktor risiko lingkungan sekitar
lingkungan yang klien yang dapat
meningkatkan risiko jatuh meningkatkan risiko
(mis. Lantai licin, jatuh
penerangan kurang) 4. Untuk mengetahui
1x/hari tingkat risiko jatuh
Edukasi: klien
1. Anjurkan menggunakan 5. Memastikan
alas kaki yang tidak licin kemandirian klien
2. Anjurkan berkonsentrasi dalam berpindah
untuk menjaga Edukasi:
keseimbangan tubuh 1. Memudahkan dan
3. Anjurkan melebarkan jarak mengurangi
kedua kaki untuk terjadinya risiko
meningkatkan jatuh pada klien
keseimbangan saat berdiri 2. Agar tidak
terpeleset
 115

3. Agar klien tidak

kehilangan
keseimbangan

E. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

Tabel 3. 8 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

1. Selasa, 01 Febuari 2022

No Tanggal
dan Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD Dan Nama
Waktu
1. 01 Nyeri akut b.d Manajemen Nyeri S : klien mengeluh masih merasa Andipa Damayanti
(I.08238)
Februari pencederaan nyeri pada kaki kanannya ketika Herdian
1. Mengidentifikasi lokasi,
2022 fisiologis karakteristik, durasi, frekuensi, bergerak berlebih.
kualitas, intensitas nyeri 1x/hari O:
R: Klien mengeluh terasa nyeri
08.10 WIB pada kaki kanan saat berjalan 1) Keluhan nyeri sadang
lama, nyeri terasa seperti 2) Skala 5
terutusuk-tusuk). nyeri terasa
ketika bergerak. 3) TD : 200/100 mmHg
2. Mengidentifikasi skala nyeri 4) Meringis ketika berjalan
1x/hari
 116

R: Beskala 5 dari (1-10) 5) Sikap protektif belum

3. Mengidentifikasi respons nyeri menurun
non verbal 1/hari
R: Tampak meringis ketika 6) Menarik belum menurun
bergerakan, tekanan darah A : Tingkat nyeri belum menurun
200/100 mmHg, Menghindari
bagian tubuh yang terasa nyeri, P : Intervensi Manajemen nyeri
menarik diri dengan diam dilanjutkan
dirumah untuk menghindari
rasa nyeri saat berjalan dan
beraktivitas.
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri 1x/hari
R: Klien mengeluh semakin
nyeri ketika bergerak dan
ringan ketika beristirahat
5. Memberikan teknik
nonfamarkologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik
relaksasi napas dalam)
R: klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
6. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
R: klien memahami cara
meredakan nyeri dengan teknik
nonfarmakologis
 117

7. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis (distraksi)
untuk mengurangi rasa nyeri
R: klien mampu mengikuti
teknik distraksi dengan baik
2. 01 Febuari Gangguan Pola 1. Mengidentifikasi kesiapan S : klien mengatakan merasa lebih
menjalan meditasi
2022 Tidur b.d rileks dan sudah tidak sulit tidur
R : Klien siap menjalankan
Ketiadaan Teman meditasi O:
2. Mengidentifikasi penerimaan
08.30 WIB Tidur 1) Keluhan sulit itdur menurun
terhadap meditasi
R : Klien menerima dengan baik 2) Pola tidur berubah menurun
proses meditasi
3) Klien tampak lebih rileks
3. Memonitor efektifitas meditasi
R : Klien merasa lebih rileks dari sebelumnya
4. Menyediakan lingkungan yang
A : Pola tidur membaik
tenang
R: Lingkungan klien sudah P : Intervensi Dukungan Mediasi
tenang dan sunyi
dilanjutkan secara mandiri
5. Memfasilitasi milih kata yang
memiliki efek menenangkan
(Mengulangi kata ;Iklas, sabar,
alhamdulilah, astagfiruallah)
R : Klien memlih kata
alhamdulilah, astagfiruallah,
subhanaallah, allah akbar
6. Setelah menyelesiakan,
meminta klien untuk duduk
diam selama beberapa menit
dengan mata terbuka
R : Klien merasa lebih rileks
 118

7. Menganjurkan untuk
mengabaikan pikiran yang
mengganggu
R : Klien melakukan dengan
baik
8. Menganjurkan untuk duduk
dengan tenang dengan posisi
yang nyaman
R : Klien mengatakan sudah
nyaman dengan mengambil
posisi duduk dan bersandar
pada sofa
9. Menganjurkan memfokuskan
perhatian pada saat Tarik
napas sambil mengucapkan
kata pilihan
R : klien mengikuti anjuran
dengan baik
10. Menganjurkan melemaskan
semua otot dan tetap rileks
R : Klien merilekskan badan
3. 01 Febuari Berduka b.d 1. Mengidentifikasi kehilangan S : Klien mengatakan mau
yang dihadapi
2022 Kematian beraktifitas seperti dulu lagi dimulai
R : Klien mengatakan
09.05 anggota keluarga bawasannya suami baru dari menjalankan rutinitas check up
meninggal beberapa bulan lalu
kesehatan
2. Mengidentifikasi reaksi awal
terhadap kehilangan O:
R : klien menjadi tidak aktif
1) Minat beraktifitas meningkat
seperti dulu, banyak
menyendiri, ttidur keganggu
 119

3. Menunjukan sikap menerima 2) Sedih menurun

dan empati
3) Pola tidur membaik
R : Klien mulai menerima dan
berempati 4) Klien lebih terbuka
4. Memotivasi agar mau
A : Tingkat depresi menurun
mengungkapkan perasaan
kehilangan P : Intervensi tingkat depresi
R : Klien secara berlahan
dilanjutkan secara mandiri
mengungkapkan perasaannya
seperi rasa hampa tanpa
adanya suami
5. Memotivasi untuk menguatkan
dukungan keluarga terutama
dari anak
R : Anak klien selalu
memotivasi untuk selalu
menjaga kesehatan klien dan
6. Memfasilitasi
mengekspresikan perasaan
dengan cara yang nyaman
seperti bebersih rumah dan
membaca buku
R : Klien melakukan semua
kegiatan untuk meluangkan
waktunya sendiri dan tidak
terlarut dalam kesedihan
7. Menganjurkan
mengekspresikan perasaan
kehilangan
 120

R: klien mau mengikuti anjuran

dan mengungkapkan
perasaannya
2. 01 Febuari Risiko Penurunan 1. Mengidentifikasi tanda/gejala S : klien mengeluh mudah lelah Andipa Damayanti
primer penurunan curah
2022 Curah Jantung O: Herdian
jantung (meliputi kelelahan)
d.d Perubahan 1x/hari 1) TD : 200/100 mmHg
R : klien mengeluh mudah lelah
11.15 WIB Afterload 2) Diet hipertensi tidak
2. Memonitor tekanan darah
1x/hari berjalan dengan baik
R : TD 200/100mmHg
A : Curah jantung belum meningkat
3. Memposisikan klien semi-
fowler P : Intervensi perawatan jantung
R : posisi klien semifowler
dilanjutkan
4. Memberikan diet jantung yang
sesuai
R : klien mau mengikuti diet
hipertensi dengan baik
5. Memberikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
R : Klien dapat mengikuti terapi
relaksasi napas dalam
6. Menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
R : klien mebatasi kegiatan
yang dapat menyebabkan
kelelehan berlebih
 121

2. Rabu, 02 Febuari 2022

No Tanggal
dan Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD Dan Nama
Waktu
1. 02 Nyeri akut b.d Manajemen Nyeri S : klien mengeluh masih merasa Andipa Damayanti
(I.08238)
Februari pencederaan nyeri pada kaki kanannya ketika Herdian
1. Mengidentifikasi lokasi,
2022 fisiologis karakteristik, durasi, frekuensi, bergerak berlebih.
kualitas, intensitas nyeri 1x/hari O:
R: Klien mengeluh terasa nyeri
08.30 WIB pada kaki kanan saat berjalan 1) Keluhan nyeri sadang
lama, nyeri terasa seperti 2) Skala 5
terutusuk-tusuk, nyeri terasa
ketika bergerak. 3) TD : 200/90 mmHg
2. Mengidentifikasi skala nyeri 4) Meringis ketika berjalan
1x/hari
R: Beskala 5 dari (1-10) 5) Sikap protektif belum
3. Mengidentifikasi respons nyeri menurun
non verbal 1/hari
R: Tampak meringis ketika 6) Menarik belum menurun
bergerakan, tekanan darah A : Tingkat nyeri belum menurun
200/90 mmHg, Menghindari
bagian tubuh yang terasa nyeri, P : Intervensi Manajemen nyeri
menarik diri dengan diam dilanjutkan
dirumah untuk menghindari
rasa nyeri saat berjalan dan
beraktivitas.
 122

4. Mengidentifikasi faktor yang

memperberat dan
memperingan nyeri 1x/hari
R: Klien mengeluh semakin
nyeri ketika bergerak dan
ringan ketika beristirahat
5. Memberikan teknik
nonfamarkologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik
relaksasi napas dalam)
R: klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
6. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
R: klien memahami cara
meredakan nyeri dengan teknik
nonfarmakologis
7. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
R: klien beristirahat dikamar

2. 02 Febuari Risiko Penurunan 1. Mengidentifikasi tanda/gejala S : klien mengeluh mudah lelah Andipa Damayanti
primer penurunan curah
2022 Curah Jantung O: Herdian
jantung (meliputi kelelahan)
d.d Perubahan 1x/hari 1) TD : 200/90 mmHg
R : klien mengeluh mudah lelah
09.05 WIB Afterload 2) Diet hipertensi tidak
2. Memonitor tekanan darah
1x/hari berjalan dengan baik
R : TD 200/90mmHg
 123

3. Memposisikan klien semi- A : Curah jantung belum meningkat

fowler
P : Intervensi perawatan jantung
R : posisi klien semifowler
4. Memberikan diet jantung yang dilanjutkan
sesuai
R : klien mengikuti diet
hipertensi
5. Memberikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
R : Klien dapat mengikuti terapi
relaksasi napas dalam
6. Menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
R : klien tidak berbergian jauh
untuk membatasi dirinya
kelelahan
3 02 Febuari Risiko jatuh d.d 1. Mengidentifikasi faktor risiko S : klien mengatakan tidak Andipa Damayanti
2022 Usia >65 tahun, jatuh (mis. Usia >65 tahun, megalami jatuh dirumahnya Herdian
gangguan keseimbangan,
kekuatan ott O:
gangguan penglihatan) 1x/hari
09.55 WIB menurun, R : Kelemahan akibat penuaan, 1) Penerangan dirumah klien
gangguan usia klien 68 tahun, tonus otot terang
kaki kanan dan kiri (+) karena
keseimbangan, 2) Lingkungan bersih
terdapat tahanan saat
gangguan melakukan gerak fleksi dan 3) Kontrol gerakan meningkat
penglihatan ekstensi pada lutut, kekuatan 4) Keseimbangan gerakan
otot :
meningkat
 124

5 5 A : Koordinasi pergerakan
4 3
meningkat
Klien tidak mampu menahan P : Intervensi pencegahan jatuh
lama saat diberikan tekanan. dilanjutkan secara mandiri
2. Mengidentifikasi risiko jatuh
1x/hari
R : keseimbangan klien adalah
10 (risiko jatuh sedang) dan
tidak pernah mengalami jatuh
dirumah
3. Mengidentifikasi faktor risiko
lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang) 1x/hari
R : lingkungan klien bersih tidak
licin dan penerangan dirumah
klien cukup terang
4. Menganjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
R : klien menggunakan alas
kaki yang tidak licin
5. menganjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga keseimbangan
tubuh
R : klien berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
 125

6. Menganjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseibangan
saat berdiri
R : saat berdiri klien mencoba
menjaga keseimbangan

3. Kamis, 03 Febuari 2022

No Tanggal
dan Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD Dan Nama
Waktu
1. 03 Nyeri akut b.d Manajemen Nyeri S : klien sudah tidak nyeri Andipa Damayanti
(I.08238)
Februari pencederaan O: Herdian
1. Mengidentifikasi lokasi,
2022 fisiologis karakteristik, durasi, frekuensi, 1) Keluhan nyeri skala 3
kualitas, intensitas nyeri 1x/hari 2) TD : 200/100 mmHg
R: Klien mengeluh terasa nyeri
08.10 WIB pada kaki kanan saat berjalan 3) Meringis menurun
lama, nyeri terasa seperti 4) Sikap protektif menurun
terutusuk-tusuk. Nyeri terasa
ketika bergerak. 5) Menarik belum menurun
2. Mengidentifikasi skala nyeri A : Tingkat nyeri menurun
1x/hari
R: Beskala 3 dari (1-10) P : Intervensi Manajemen nyeri
dihentikan
 126

3. Mengidentifikasi faktor yang

memperberat dan
memperingan nyeri 1x/hari
R: Klien masih mengeluh nyeri
ketika bergerak dan ringan
ketika beristirahat
4. Memberikan teknik
nonfamarkologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik
relaksasi napas dalam)
R: klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
5. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
R: klien memahami cara
meredakan nyeri dengan teknik
nonfarmakologis
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
R: klien melakuan berbincang-
bincang dan beristirahat
2. 03 Febuari Risiko Penurunan 1. Mengidentifikasi tanda/gejala S : klien mengeluh mudah lelah Andipa Damayanti
primer penurunan curah
2022 Curah Jantung O: Herdian
jantung (meliputi kelelahan)
d.d Perubahan 1x/hari 1) TD : 200/100 mmHg
R : klien mengeluh mudah lelah
08.45 WIB Afterload 2) Tekanan darah masih tinggi
2. Memonitor tekanan darah
1x/hari
R : TD 200/100mmHg
 127

3. Memposisikan klien semi- 3) Diet hipertensi tidak

fowler
berjalan dengan baik
R : posisi klien semifowler
4. Memberikan diet jantung yang A : Curah jantung belum meningkat
sesuai
P : Intervensi perawatan jantung
R : klien mau mengikuti diet
hipertensi dengan baik dilanjutkan
5. Memberikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
R : Klien dapat mengikuti terapi
relaksasi napas dalam
6. Menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
R : klien membatasi kegiatan
yang dapat menyebabkan
kelelehan berlebih

4. Jumat, 04 Febuari 2022

No Tanggal
dan Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD Dan Nama
Waktu
1. 04 Febuari Risiko Penurunan 1. Mengidentifikasi tanda/gejala S : klien sudah tidak mudah lelah Andipa Damayanti
primer penurunan curah
2022 Curah Jantung O: Herdian
jantung (meliputi kelelahan)
d.d Perubahan 1x/hari 1. TD : 200/100 mmHg
R : klien sudah tidak mudah
08.30 WIB Afterload
lelah
 128

2. Memonitor tekanan darah 2. Diet hipertensi tidak

1x/hari
berjalan dengan baik
R : TD 200/100mmHg
3. Memposisikan klien semi- 3. Tekanan darah masih tinggi
fowler
A : Curah jantung belum meningkat
R : posisi klien semifowler
4. Memberikan diet jantung yang P : Intervensi perawatan jantung
sesuai
dilanjutkan
R : klien mengubah pola diet
hipertensi
5. Memberikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
R : Klien dapat mengikuti terapi
relaksasi napas dalam dan
akupresure
6. Menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
R : klien mebatasi kegiatan
yang dapat menyebabkan
kelelehan berlebih
 129

5. Sabtu, 05 Febuari 2022

No Tanggal
dan Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD Dan Nama
Waktu
1. 05 Febuari Risiko Penurunan 1. Mengidentifikasi tanda/gejala S : klien sudah tidak mudah lelah Andipa Damayanti
primer penurunan curah
2022 Curah Jantung O: Herdian
jantung (meliputi kelelahan)
d.d Perubahan 1x/hari 1) Tekanan darah :
R : klien tidak menguluh lelah
09.45 WIB Afterload  Sebelum terapi :
2. Memonitor tekanan darah
1x/hari 200/100 mmhg
R : TD 200/100mmHg
3. Memposisikan klien semi-  Sesudah 190/90
fowler mmHg
R : posisi klien semifowler
4. Memberikan diet jantung yang 2) Diet hipertensi berjalan
sesuai dengan baik
R : klien mau mengikuti diet
hipertensi dengan baik dan 3) Klien tampak rileks
mau memilih pola diet yang A : Curah jantung meningkat
diberikan
5. Memberikan terapi relaksasi P : Intervensi perawatan jantung
untuk mengurangi stress dilanjutkan secara mandiri
R : Klien dapat mengikuti terapi
relaksasi napas dalam dan
akupresure
 130

F. Pembahasan

Selama penulis melakukan asuhan keperawatan gerontik

gangguan sistem kardiovaskuler pada Ny.H pada 31 Januari – 05 Febuari

2022, penulis menemukan beberapa kesenjangan antara teori yang

terdapat pada BAB II dengan realita yang terjadi di lapangan yang tertulis

pada BAB III.

Asuhan keperawatan yang dilakukan penulis dasarnya terdiri dari

pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi

keperawatan, dan evaluasi keperawatan yang dilakukan guna untuk

memenuhi bio, psiko, sosial dan spiritual klien. Apabila menghubungkan

tinjauan pustaka dengan lapangan yang sebelumnya dilakukan, penulis

menemukan beberapa masalah yang memerlukan pembahasan yang

berhubungan dengan asuhan keperawatan yang diberikan yaitu :

1. Pengkajian

Hasil pengkajian yang dilakukan dengan wawancara pada klien

dengan menggunakan teknik pengumpulan data dengan cara

observasi dengan mengamati keadaan klien secara langsung.

Melakukan wawancara dengan tanya jawab kepada klien, lalu

melakukan pemeriksaan fisik untuk memeriksa keadaan fisik klien

dengan metode persistem.

Pada pemeriksaan ditemukan, klien mengeluh pusing. Tanda dan

gejala menurut (Ode, 2018) secara umum gejala yang dikeluhkan oleh

penderita hipertensi berupa sakit kepala, pusing, lemas, sesak napas,

kelelehan, kesadaran menurun, mual, muntah, gelisah, rasa pegal dan

tidak nyaman pada tengkuk. Terdapat kesenjangan antara teori dan

 131

kasus, dimana terdapat tanda dan gejala yang tidak ditemukan didalam

kasus menurut (Ode, 2018). Klien tidak mengalami sesak napas karena

tidak ada masalah dengan pernapasannya, klien tidak mengalami

kesadaran menurun karena keadaan umum composmentis, klien tidak

ada mual muntah karena tidak mengalami penumpukan di organ perut.

Menurut teori (Ode, 2018) penyebab terjadinya hipertensi pada

lansia memiliki faktor risiko yang dapat menyebabkan hipertensi adalah

stress, kegemukan, merokok, hipernatriumia. Dengan demikian

ditemukan kesenjangan antara teori (Ode, 2018) dan kasus

bawasannya klien menderita hipertensi akibat riwayat kesehatan

keluarga dan peningkatan tekanan darah seperti pada teori

(Prisdianatika, 2018).

Pemeriksaan fisik yang berfokus pada sistem kardiovaskuler,

pengkajian tambahan pada lanjut usia meliputi pengkajian status

fungsional seperti katz indeks dan barthel indeks, pengkajian

keseimbangan untuk klien lansia, Geriatrik Depression Scale (GDS),

pengkajian status kognitif seperti Short Portable Mental Status

Questionnaire (SPMSQ), Mini-mental State Exam (MMSE) dan

pengkajian aspek spiritual dan psikososial.

Setelah mengumpulkan data dengan cara melakukan pengkajian,

selanjutnya penulis melakukan pengelompokan data. Semua data yang

terkumpul kemudia dikelompokan berdasarkan hasil wawancara,

observasi dan pemeriksaan fisik. Lalu data tersebut dianalisis sehingga

muncul masalah keperawatan dan etiologi yang akan digunakan dalam

merumuskan diagnose keperawatan.

 132

2. Diganosa Keperawatan

Menurut (PPNI, 2016), beberapa intervensi dari pengkajian dan

analisa data diatas dapat ditegakkan diagnose keperawatan pada

pasien dengan penyakit stroke diantaranya :

a. Pola napas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan depresi

pusat pernapasan

b. Penurunan curah jantung (D.0008) berhubungan dengan

perubahan preload dan afterload.

c. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencederaan

fisiologis

d. Gangguan pola tidur (D.0055) berhubungan dengan hambatan

lingkungan

e. Intoleransi aktivitas (D.0056) berhubungan dengan kelemahan

f. Risiko jatuh (D.0143) dibuktikan dengan penurunan tingkat

kesadaran

Sedangkan diagnose yang muncul pada klien yaitu :

a. Nyeri Akut (D.0077) b.d pencederaan fisiologis Risiko Penurunan

Curah Jantung d.d perubahan afterload, ,klien mengeluh lelah,

tekanan darah meningkat 200/100 mmHg

b. Gangguan pola tidur (D.0055) b.d ketidakadaan teman tidur d.d

klien mengeluh mengalami sungkar tidur, klien merasa sering was-

was dan khawatir, pengkajian masalah emosional pada lansia

didapatkan hasil positif (+)

c. Berduka (D.0081) b.d kematian anggota keluarga d.d klien merasa

tidak terlalu aktif seperti dulu setelah suami meninggal, klien

 133

mengalami sungkar tidur, pola tidur berubah dengan keluhan lebih

dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam satu bulan, tampak sedih,

pengkajian masalah emosional pada lansia (+), pengkajian GDS

didapatkan skor hasil 15 yaitu depresi ringan.

d. Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011) dibuktikan dengan

perubahan Afterload

e. Risiko Jatuh (D.0143) dibuktikan dengan usia ≥65 tahun (usia

sudah mencapai 68 tahun), kekuatan otot menurun (tonus otot kaki

kanan dan kiri (+)), gangguan keseimbangan (hasil pengkajian

keseimbangan untuk lansia adalah 7), gangguan penglihatan

Dengan demikian pada diagnose keperawatan terdapat

kesenjangan antara teori dan kasus yang dialami Ny. H diantaranya

yaitu adanya diagnose yang tidak muncul pada tinjauan kasus adalah

sebagai berikut :

a. Pola napas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan depresi

pusat pernapasan dikarenakan tklien tidak terdapat dispnea, tidak

menggunakan otot bantu pernapasan, pola napas normal, fase

ekspirasi tidak memanjang.

b. Penurunan curah jantung (D.0008) berhubungan dengan

perubahan preload dan afterload dikarenakan klien tidak

mengalami adanya tanda dan gejala seperti dispnea, nadi perifer

lemah, CRT >3 detik, terdapat sianosis, tidak ada gambaran EKG

aritmia.

c. Intoleransi aktivitas (D.0056) berhubungan dengan kelemahan

dikarenakan klien tindak mengeluh lelah, frekuensi jantung tidak

 134

meningkat >20% dari kondisi istirahat, tidak ada gambaran EKG

aritmia

Masalah keperawatan diatas dapat disimpulkan bahwa ada

perbedaan diagnose keperawatan yang dialamali oleh Ny. H dengan

studi literature, adanya perbedaan ini bisa disebabkan oleh kondisi

klien yang tergolong tidak berat dan teratur merawat penyakitnya

sehingga tidak mengalami empat masalah keperawatan yang tidak

penulis tegakan, dan penulispun tidak menemukan faktor pendukung

untuk menggakan masalah keperawatan tersebut karena situasi dan

respon berbeda dari masing-masing penderita hipertensi.

3. Perencanaan Keperawatan

Pada perencanaan tindakan keperawatan dilakukan berdasarkan

kondisi klien dengan cara memprioritaskan masalah, perencanaan ini

sesuai dengan teori menurut Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia menurut SIKI (PPNI, 2018).

Pada teori intervensi keperawatan terdapat waktu, tujuan dan

kriteria hasil. Dari kasusnya maka diambil beberapa kriteria hasil sesuai

dengan kondisi klien.

a. Diagnosa Nyeri akut, penulis menentukan intervensi Manajemen

Nyeri (I.08238) dalam waktu perencanaan 1x24 jam dalam 3 hari

kunjungan rumah dengan tujuan tingkat nyeri menurun dengan

kriteria hasil : keluhan nyeri menurun (5), meringis menurun (5),

sikap protektiff menurun (5), menarik diri menurun (5), TD membaik

(5). Intervensi yang penulis lakukan adalah manajemen nyeri :

identikasi lokasi, karekteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas

 135

nyeri, identifikasi skala nyeri, identifikasi respons nyeri non verbal,

identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri,

berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri,

jelaskan strategi meredakan nyeri, ajarkan teknik nonfarmakologis

b. Diagnosa Gangguan pola tidur dalam waktu 1x24 jam dalam 1 hari

kunjungan rumah diharapkan pola tidur membaik dengan kriteria

hasil : Keluhan sulit tidur menurun (5), pola tidur berubah menurun

(5). Intervensi yang penulis lakukan yaotu dukungan mediasi :

identifikasi kesiapan menjalani meditasi, identifikasi penerimaan

terhadap meditasi, monitor efektifitas meditasi, sediakan

lingkungan yang tenang, fasilitasi memilih kata yang memiliki efek

menenangkan, meminta klien untuk duduk diam selama beberapa

menit, anjurkan untuk mengabaikan pikiran yang menggangu,

anjurkan untuk duduk dengan tenang dalam posisi yang nyaman,

anjurkan memfokuskan perhatian pada saat Tarik napas sambil

mengucapkan kata pilihan, anjurkan melemaskan semua otot dan

tetap rileks, anjurkan melakukan mediaksi 1x dalam sehari.

c. Diagnosa Berduka dalam waktu 1x24 jam dalam 1 hari kunjungan

rumah diharapkan tingkat depresi menurun dengan kriteria hasil

minat beraktifitas meningkat (5), sedih menurun (5). Intervensi yang

dilakukan penulis yaitu dukungan proses berduka : Identifikasi

kehilangan yang dihadapi, identifikasi reaksi awal terhadap

kehilangan, tunjukan sikap menerima dan empati, motivasi agat

mau mengungkapkan perasaan kehilangan, motivasi untuk

menguatkan dukungan keluarga terutama dari anak, fasilitasi

 136

mengekspresikan perasaan dengan cara yang nyaman seperti

bebersih rumah dan membaca buku, anjurkan mengekspresikan

perasaan tentang kehilangan.

d. Diagnosa Risiko penurunan curah jantung dalam waktu 1x24 jam

dalam 5 hari kunjungan rumah diharapkan curah jantung meningkat

dengan kriteria hasil : lelah menurun (5), tekanan darah membaik

(5). Intervensi yang penulis lakukan yaitu perawatan jantung :

identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi

kelelahan), monitor takanan darah, posisikan klien semi fowler,

berikan diet jantung yang sesuai, berikan terapi relaksasi untuk

mengurangi stress, anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi.

e. Diagnosa risiko jatuh dalam waktu 1X24 jam dalam 1 hari

kunjungan rumah diharapkan koordinasi pergerakan meningkat

dengan kriteria hasil : kekuatan otot meningkat (5), kontrol gerakan

meningkat (5), keseimbangan meningkat (5). Intervensi yang

penulis lakukan yaitu pencegahan jatuh : identifikasi faktor risiko

jatuh, identifikasi risiko jatuh, identifikasi faktor risiko lingkungan

yang meningkatkan risiko jatuh, anjurkan menggunakan alas kaki

yang tidak licin, anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga

keseimbangan tubuh, anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk

meningkatkan keseimbangan saat berdiri.

4. Implementasi Keperawatan

Pada tahap implementasi dilakukan berdasarkan intervensi

yang telah direncanakan dan implementasi diberikan secara spesifik

dan berdasarkan rasional dalam perencanaan dan penulis

 137

mendapatkan Implementasi yang diberikan sesuai dengan rencana

dan semua tindakan dilakukan.

a. Implementasi diagnosa Nyeri akut yaitu, Mengidentifikasi (lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri) 1x/hari,

Mengindentifikasi skala nyeri 1x/hari, Mengidentifikasi respons

nyeri non verbal 1x/hari, mengidentifikasi faktor yang memperberat

dan memperingan nyeri 1x/hari, memberikan teknik

nonfamarkologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi relaksasi

napas dalam), menjelaskan strategi meredakan nyeri,

mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.

b. Implementasi diagnose Gangguan pola tidur yaitu,

mengidentifikasi kesiapan menjalani meditasi, mengidentifikasi

penerimaan terhadap meditasi, memonitor efektifitas meditasi,

menyediakan lingkungan yang tenang, memfasilitasi memilih kata

yang memiliki efek menenangkan, meminta klien untuk diam

selama beberapa menit dengan mata terbuka, menganjurkan

untuk mengabaikan pikiran yang menganggu, menganjurkan

untuk duduk dengan tenang dalam posisi yang nyaman,

menganjurkan memfokuskan perhatian pada saat Tarik napas

sambil mengucapkan kata pilihan, menganjurkan melemaskan

semua otot dan tetap rileks, mengajurkan melakukan medikasi

1x/sehari.

c. Implementasi diagnose berduka yaitu, mengidentifikasi kehilangan

yang dihadapi, mengidentifikasi reaksi awal terhadap kehilangan,

menunjukan sikap menerima dan empati, memotivasi agar mau

 138

mengungkapkan perasaan kehilangan, memotivasi agar mau

mengungkapkan perasaan kehilangan, memotivasi untuk

menguatkan dukungan keluarga terutama dari anak, fasilitasi

mengekspresikan perasaan dengan cara yang nyaman seperti

bebersih rumah dan membaca buku, menganjurkan

mengekpresikan perasaan tentang kehilangan.

d. Implementasi diagnose risiko Penurunan curah jantung yaitu

Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung

(meliputi kelelahan) 1x/hari, Memonitor tekanan darah 1x/hari,

Memposisikan klien semi-fowler, Memberikan diet jantung yang

sesuai, Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress,

Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

e. Implementasi diagnosa risiko jatuh yaitu, Mengidentifikasi faktor

risiko jatuh (mis. Usia >65 tahun, gangguan keseimbangan,

gangguan penglihatan) 1x/hari, Mengidentifikasi risiko jatuh

1x/hari, Mengidentifikasi faktor risiko lingkungan yang

meningkatkan risiko jatuh (mis. Lantai licin, penerangan kurang)

1x/hari, Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin,

Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan

tubuh, Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk

meningkatkan keseibangan saat berdiri.

 139

5. Evaluasi Keperawatan

Adapun langkah terakhir dalam proses keperawatan adalah

evaluasi. Tahap ini dilakukan untuk menilai keberhasilan rencana dan

pelaksanaan tindakan telah dilakukan dalam memenuhi kebutuhan

klien sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan. Pada

praktiknya seluruh masalah keperawatan dapat teratasi sesuai dengan

waktu yaitu :

a. Nyeri Akut berhubungan dengan pencederaan fisiologis teratasi

pada tanggal 03 Februari 2022 dengan evaluasi hasil klien klien

merasa nyeri pada kaki kanannya berkurang menjadi skala 3 dari

skala 5 (1-10) sebelumnya, keluhan nyeri menurun, meringis

menurun, sikap protektif menurun.

b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidakadaan teman

tidur teratasi pada tanggal 01 Febuari 2022 dengan evaluasi hasil

klien mengatakan lebih rileks dan sudah tidak sulit tidur, keluhan

sulit tidur menurun, pola tidur berubah menurun, klien tampak lebih

rileks dari sebelumnya.

c. Berduka berhubungan dengan kematian anggota keluarga teratasi

pada tanggal 01 Febuari 2022 dengan evaluasi hasil klien

mengatakan mau beraktifitas seperti dulu lagi dimulai dari

menjalankan rutinitas check up kesehatan, minat beraktifitas

meningkatm sedih menurun, pola tidur membaik, klien lebih

terbuka.
 140

d. Risiko Penurunan Curah Jantung berhubungan perubahan

afterload, teratasi pada tanggal 05 Februari 2022 dengan evaluasi

hasil klien sudah tidak mudah lelah, tekanan darah menurun.

e. Risiko Jatuh (D.0143) dibuktikan dengan usia ≥65 tahun, kekuatan

otot menurun,gangguan keseimbangan, teratasi pada tanggal 02

Februari 2022 dengan evaluasi hasil klien mengatakan tidak

mengalami jatuh dirumahnya, penerangan dirumah klien terang,

klien selalu berhati-hati saat bergerak dan ketika menaiki tangga

klien berpegangan, kontrol gerakan meningkat, keseimbangan

gerakan meningkat.

Diagnosa tersebut harus selalu dilakukan dalam kegiatan

sehari-hari untuk menghindari gejala yang mungkin akan timbul

kembali.