FORMAT PENGKAJIAN

FORTMAT ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DEGENERATIF

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan hari KAMIS, Tanggal 26, Diruang INTERNA WANITA, Rumah
Sakit PADANGSIDIMPUAN.
a. Identitas Klien
 Nama : Tn. D
 Umur : 60 Tahun
 Alamat : Batunadua
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Petani
 Tanggal Masuk : 26 September 2019
 No. Register : 068309
 Dx. Masuk : Hipertensi
b. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 58 Tahun
3. Alamat : Batunadua
4. Pekerjaan : Pensiun PNS
5. Agama : Islam
6. Hub. Dgn Klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh terasa panas dibagian tengkuk belakang, dan 2 hari yang lalu mulai terasa
nyeri kepala dan tidak nafsu makan.

b. Riwayat Kesehtan Sekarang

Sebelum dibawa ke rumah sakit, klien mengeluh panas dibagian tengkuk dan nyeri dikepala.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tidak ada

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada riwayat hipertensi.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

Misalnya pengkajian pola fungsional menurut Gordon, yangperlu dikaji adalah :

a. Pola persepsi dan managemen kesehatan : Keluarga klien dan klien tau apa itu
hipertensi dan bagaimana penanganannya dan penyebabnya hanya saja pola makan yang
tidak dapat diubah oleh keluarga dan klien.

b. Pola Nutrisi dan metabolik : Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari tetapi setelah sakit
porsi makan klien berkurang dan masih 3 kali sehari

c. Pola Eliminasi : BAK terjadi 5 kali sehari, warna kuning dan banyak kemudian BAB 1
kali sehari, lembek dan warna coklat

d. Pola aktivitas dan kebersihan diri : Kegiatan klien selama sehat mengikuti pengajian
rutin dalam seminggu 2 kali. Dan disaat bangun tidur klien menyiram bunga setiap pagi
dan rajin membersihkan diri 3 kali sehari.
 e. Pola istirahat dan tidur : Selama penyakit klien tidak mengulah klien dapat tidur
dengan nyaman tetapi disaat keluhannya muncul klien kesulitan memulai untuk tidur dan
terkadang terbangun kira-kira 2 kali dalam seminggu belakangan ini.

f. Pola kognitif dan persepsi sensori : Saat berkomunikasi dengan klien tidak ada
kesulitan dan komunikasi mudah dimengerti kemampuan penciuman masih tajam, peraba
dan pengecapan juga.

g. Pola Konsep diri : Klien seorang petani yang memiliki peran khusus sebagai seorang
suami dan kepala rumah tangga. Tn.D merasa saat dia sakit pemenuhan kebutuhan sehari-
hari dalam keluarga tidak berjalan baik seperti dulu karena dia merasa sangat bertanggung
jawab atas hal itu.

h. Pola peran-hubungan : Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan
sekitarnya karena Tn.D selalu mengikuti pengajian 1 kali seminggu.

i. Pola sexual dan sexualitas : Tn.D sikumsisi pada usia 12 thn

j. Pola mekanisme koping : Disaat klien merasa ada masalah klien selalu berdoa kepada
Allah SWT dan membaca Al-Quran

k. Pola nilai kepercayaan : Klien percaya segala sesuatu yang terjadi pada dirinya itu
adalah kasih sayang Allah SWT kepada dirinya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Penampilan : Tampak sakit
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E (4) M (6) V (5)
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 160/90 mmhg
b. Respiratori rate : 27 x/menit
c. Nadi : 80x/menit
d. Temperatur : 37’C
3. Tinggi Badan : 156 cm Berat Badan : 58 kg
4. Kepala
a) Bentuk kepala : Simetris
b) Finger Print : Ringan
c) Mulut : Keadaan lidah lembab, gigi dan gusi baik dan tidak ada
pembesaran tonsil.
d) Mata : simetris, rabun jauh, sclera putih, pupil saat diberi reaksi
cahaya mengecil.
e) Hidung : simetris, sinus (-), septum (+), dan penciuman (+)
f) Telinga : simetris, penumpukkan serum (-), respon pendengaran (+)
g) Leher : Pembesaran getah bening (-), kelenjar tiroid (-)

5. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris tidak ada luka atau memar dan warna
kulit sawo matang.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau massa
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : bunyi nafas normal
 b. Jantung
Inspeksi  bentuk prekordium simetris, iktus cordis tidak tampak, ICS 5
 ada denyutan di ICS 2 kanan
 ada denyutan di ICS 2 kiri
Palpasi  pada keadaan normal iktus cordis dapat diraba pada ruang
interkostal kiri 5 agak ke medial (2cm) dari linea
midklavikularis kiri
Perkusi  Normal :
 Atas : SIC II kiri di linea parasternalis kiri (pinggang, jantung)
 Bawah : SIC V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri
(tempat iktus)
Auskultasi  S1 dan S2 di : area aortic di ICS 2 kanan dekat sternum; area
pulmonik di ICS 2 kiri dekat sternum; area trikuspidalis di ICS
3, ICS 4 dan ICS 5; Mitral/Apeks
 S3 dan S4 di apeks tidak ada
 Murmur / bising jantung tidak ada

6. Abdomen
Inspeksi : Simetris, kulit sawo matang, dan tidak ada asites
Auskultasi : 17x/menit
Perkusi : timpani (tergantung kuadran yang mana)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Genetalia : Tidak terpasang kateter

8. Anus : Tidak ada benjolan

9. Ekstremitas
Superior : Tidak ada kelainan, tidak ada odeam, nadi bagian kanan 99 , dan
sebelah kiri 103
Inferior : tidak ada kelainan bawaan , tidak ada odeam

10. Kuku dan Kulit : warna merah muda, tektur kulit kering, tidak ada lesi

A. DATA PENUNJANG
Dicantumkan hari dan tangga :
1) Pemeriksaan laboratorium : Tidak di kaji
2) Terapi ( Dosis ditulis dengan benar ) : Tidak di kaji
3) Pemeriksaan penunjang
a. EKG : Tidak di kaji
b. Rontgen : Tidak di jkaji
c. USG : Tidak di kaji
 FORMAT PEMBUATAN ASKEP

I. ANALISA DATA
NO Dx. Keperawatan Etiologi Data Fokus
1. DS : Klien mengeluh - Kerusakan pembuluh Penurunan curah jantung
merasakan panas dibagian darah
tengkuk belakang. - Perubahan struktur
penyumbatan
DO : TD 160/90 mmHg pembuluh darah
RR : 27x/menit - Vasokonstriksi
HR : 80x/menit - Gangguan sirkulasi
Temp : 37’C pembuluh darah
- Vasokonstriksi kembali
- Afterload ꜛ
Penurunan Curah Jantung

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

NO Dx. Keperawatan DX KEPERAWATAN
1. DS : Klien mengeluh panas dibagian Penurunan curah jantung
tengkuk, nyeri kepala dan tidak nafsu
makan. Nyeri akut

DO : TD = 160/90 mmHg Hipertermi

RR : 21x/menit
HR : 80 x/menit Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
Temp : 37’C kebutuhan tubuh

III. RENCANA KEPERAWATAN

Dx. TUJUAN INTERVENSI
Keperawatan
Penurunan curah Tanda vital dalam rentang normal (tekanan Evaluasi adanya nyeri dada
jantung darah, nadi, pernafasan) Catat adanya tanda dan gejala
Monitor status kardiovaskular
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan Monitori Vital Sign
Monitori tekanan darah, nadi
Tidak ada edema paru, perifer dan tidak ada dan pernafasan
ansietas

Tidak ada penurunan kesadaran

Nyeri Akut Mampu mengontrol nyeri, penyebab nyeri, Lakukan pengkajian nyeri dari
serta menangani dengan alami lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, dan kualitas.
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
manajemen nyeri Observasi nonverbal klien

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, Gunakan komunikasi terapeutik

 frekuensi dan tanda)
Evaluasi nyeri masa lampau
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang Berikan teraphy nonfarmakologi

Hipertermi Memberikan kompres air hangat Monitor suhu klien.

Suhu tubuh dalam rentang normal. Monitor tanda-tanda vital.

Nadi dan RR dalam rentang normal. Monitor tingkat kesadaran.

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak Berikan pengobatan untuk
ada pusing. mengatasi demam.

Berikan antipiretik.

Ketidakseimbang Adanya peningkatan berat badan sesuai Kaji adanya alergi makanan.
an nutrisi kurang dengan tujuan
dari kebutuhan Kolaboarasi dengan ahli gizi
tubuh Berat badan ideal sesuai dengan tinggi untuk menentukan jumlah kalori
badan dan nutrisi.

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Hindari makanan yang berbau

menyengat.
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menanyakan makanan kesukaan
Menunjukkan peningkatan fungsi klien agar menambah nafsu
pengecapan dari menelan makan.

Tidak terjadi penurunan berat badan yang Kolaborasi dengan dokter dalam
berarti pemberian obat.

IV. CATATAN KEPERAWATAN

Dx. TINDAKAN RESPON HASIL
Keperawatan
Penurunan curah Memantau selalu tekanan darah klien setiap Klien dapat menurunkan
jantung 2 jam tekanan darahnya kembali
Periksa selalu nadi klien setiap 2 jam normal

Memantau aktivitas yang dilakukan klien

agar tidak terlalu lelah

Memantau selalu reaksi verbal dan

nonverbal klien terhadap nyeri

Memantau lokasi, skala, frekuensi dan

durasi nyeri klien

Memberikan non farmakologi untuk

Nyeri Akut menghilangkan nyeri Rasa nyeri yang dialami klien
 berkurang

Memberi kompres air hangat kepada klien

sebelum pemberian obat

Selalu mengecek suhu tubuh klien 2 jam

sekali Suhu tubuh klien kembali
Hipertermi normal dan klien dan klien tahu
Memantau tingkat kesadaran klien agar cara menangani demam nya.
tetap composmentis

Kontrol asupan obat klien

Mencaritahu adakah makanan yang tidak

dapat dikonsumsi klien

Kemudian berikan klien makanan yang

disukainya tetapi tetap dalam pengawasan
Ketidakseimbang Mual dan muntah klien sudah
an nutrisi kurang berkurang yang biasanya 3
dari kebutuhan x/hari sekarang 1x/hari kalau
tubuh klien mencium aroma tidak
enak.

V. CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Keperawatan EVALUASI
Penurunan curah jantung S : Klien tidak lagi mengeluh tentang rasa panas dibelakang
tengkuk nya .

O : Tekanan darah klien sudah menurun 130/80 mmHg, Nadi

80x/menit, RR 21x/menit dan suhu tubuh 36,5’C

A : Penurunan curah jantung dihentikan

P : Rencana dan tindakan terselesaikan

Nyeri Akut S : Klien tidak lagi merasakan nyeri dikepala

O : Klien mulai nyeri 2 hari yang lalu
A : Nyeri akut dihentikan
P : Rencana dan tindakan di hentikan

Hipertermi S : Klien sudah merasa tidak demam lagi

O : Suhu klien 36,5’C
A : Hipertermi dihentikan
P : Rencana dan tindakan terselesaikan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang S : Klien sudah merasa tidak mual dan muntah lagi dan sudah
dari kebutuhan tubuh nafsu makan
O : Porsi makan klien sudah kembali normal seperti biasa

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

dihentikan

P : Rencana dan tindakan terselesaikan.

 BAB IV
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Pembuatan makalah tentang asuhan keperawatan ini adalah untuk mengetahui bagaimana pengkajian,
diagnose keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi klien dengan hipertensi dan perjalanan
terjadinya hipertensi yaitu tekanan sistol 140 dan diastole 90 mmHg.

DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer, Suzanne C.2001.Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2. Jakarta:EGC