ASUHAN KEPERAWATAN

Beta Dea Arfandi

Tingkat 2 Semester 3

KASUS NEBULIZER :

Seorang laki-laki usia 50 tahun datang ke IGD dengan gagal ginjal kronik, kesadaran
apatis, gcs 9, klien mengeleluh sesak nafas, dan mengatakan tangan dan kakinya bengkak
sebelum dibawa ke RS. Auskultasi klien terdengar cracles, S1-S2 normal dan tidak ada suara
tambahan. TD 160/100 nn. 90, s 37, RR. 30 x/mt. Klien terpasang oksigen 3 lt/ menit, IVFD
RL 20 tts/menit Hasil lab ureum 68, creat 58. Klien terterlihat sianosis dan kadaan umumnya
lemah. Th/ lasik 2x1 amp, cefotaxim 2 x 1 gr. Dokter menginstruksikan pemasangan NGT.
Buatlah asuhan keperawatan pada pasien tersebut?
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Beta Dea Arfandi

NIM : 19.010
Tempat Praktik/Ruang : RSUD Kabupaten Tangerang / Cempaka
Tanggal Praktik : 07 Desember 2020

A. IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama Pasien : Tn. A
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl Qadr Raya No 1
Tanggal,Jam masuk RS : 06 Desember 2020, 21.00 WIB
No. Register : 000123
Diagnosa Medis, tanggal : Gagal ginjal kronik, 30 Oktober 2020
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Tanggal Pengkajian, jam : 07 Desember 2020, pukul 08.00 WIB

Penanggung Jawab(Ayah/Ibu/Suami/Istri/lain-lain)
Nama : Ny. A
Umur : 24 Tahun
Hubungan dengan pasien : Anak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl Qadr Raya No 1
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Alasan masuk RS :
Pasien masuk rumah sakit melaui IGD pada tanggal 06 Desember 2020 pukul
21.00 WIB dengan keluhan sesak nafas, dan mengatakan tangan  dan kakinya
bengkak. Pasien dibawa kerumah sakit menggunakan mobil.
2. Keluhan Utama :
Pasien merasakan sesak nafas, dan mengatakan tangan serta kakinya bengkak
3. Tindakan operasi , Tanggal :
Tidak ada

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah diderita :
Pasien mengatakan pasien pernah menderita sakit maag sebelumnya
2. Pernah dilakukan tindakan operasi :
Pasien mengatakan pasien tidak pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya
3. Pernah mengalami kecelakaan :
Pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
4. Pernah dirawat di RS :
Pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
5. Pemakaian obat-obatan :
Pasien mengatakan pasien tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan sebelumnya
6. Riwayat imunisasi :
Pasien mengatakan lupa
7. Riwayat alergi (obat / makanan) :
Pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi pada obat dan makanan.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Buat Genogram 3 generasi, sertakan keterangan lain pada skema genogram, seperti usia
dan penyakit yang diderita

Tn.A

Keterangan :

= Laki laki

= Perempuan

= Klien

H = Hipertensi

1. Penyakit yang pernah diderita (orangtua/saudara kandung/anggota keluarga lain)

pasien mengatakan bahwa ayah nya mempunyai riwayat hipertensi.
2. Penyakit yang sedang diderita (orangtua/saudara kandung/anggota keluarga lain)
Tidak ada
3. Riwayat Penyakit genetik/herediter/keturunan
pasien mengatakan ada penyakit keturunan yaitu hipertensi.

E. KEBIASAAN DAN KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI

TIMBULNYA PENYAKIT
Anak pasien mengatakan pasien mempunyai kebiasaan makan makanan asin secara
berlebihan, sehingga pada umurnya yang sekarang pasien menderita gagal ginjal kronik
.
F. PEMERIKSAAAN FISIK
PEMERIKSAAN HASIL
TINGKAT KESADARAN Apatis

GCS E:3M:3V:3=9
 Keadaan umumnya lemah
KEADAAN UMUM  Terbaring lemas di tempat tidur
 Wajah tampak pucat
 Warna kulit klien sawo matang
 Kulit terlihat bersih
 Kulit tidak teraba lengket
KULIT
 Tidak ada lesi
 Terlihat sianosis
TD = 160/100 mmHg
Nadi = 90x/Menit
TANDA-TANDA VITAL
Suhu = 37ºC
RR = 30x/Menit
 Kepala dan wajah berbentuk simetris dan bulat
 Rambut berwarna putih dan pendek
 Rambut klien alopecia
KEPALA, WAJAH  Kulit kepala bersih
 Tidak ada lesi
 Wajah tampak pucat
 Tidak ada nyeri tekan pada area wajah
 Berbentuk simetris dan bulat
MATA  Respon pupil terhadap cahaya mengecil
 Skelera berwarna putih
 Konjungtiva berwarna merah muda
 Tidak ada pembengkakan pada palpebra
 Gerakan bola mata baik
 Tidak ada kelainan pada otot mata
 Tidak ada peningkatan tekanan bola mata
 Fungsi penglihatan baik.
  Tidak menggunakan kacamata
 Tidak buta warna
 Reflek mengedip baik
 Berbentuk simetris
 Tidak ada cairan dari telinga

TELINGA  Fungsi pendengaran baik (dapat mendengar detik jam

dengan jelas)
 Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid

 Berbentuk simetris
 Tidak ada lesi

HIDUNG  Septum lurus dan concha nasal berwarna merah muda

 Fungsi penciuman baik (mampu mencium bau minyak kayu
putih)
 Terpasang oksigen 3 ltr/ menit
 Bibir simetris dan lembab
 Gigi tidak lengkap dan terdapat lubang serta caries
 Tidak ada bau mulut dan gigi bersih
 Membran mukosa mulut lembab
MULUT & GIGI
 Tidak ada pembengkakan pada gusi
 Lidah bersih dan pergerakan bebas.
 Mampu merasakan garam-asin, gula-manis, kopi-pahit,
jeruk-asam.
 Berbentuk simetris dan kulit leher berwarna sawo matang
 Tidak ada nodul maupun lesi
LEHER
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Leher bersih
 Bentuk dada simetris
DADA  Kulit dada berwarna sawo matang.
 Menggunakan otot bantu pernafasan.
 Pernafasannya sesak 30x/menit.
 Tidak ada lesi
 Jantung : BJ1 dan BJ2 tidak ada bunyi jantung tambahan.
  Tidak ada nyeri tekan pada dada tetapi auskultasi terdengar
crackles
 Berbentuk simetris
 Umbilikus masuk ke dalam
 Tidak ada distensi abdomen
 Bising usus 7x/menit
ABDOMEN
 Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
 Ukuran hepar 6 Cm dan tidak teraba.
 Tidak teraba massa feses pada colon
 Tidak ada nyeri tekan pada ginjal
 Terlihat bersih dan bau khas.
GENITALIA, REKTUM  Tidak ada lesi
DAN ANUS
 Distribusi rambut pubis merata
 Tidak ada kesulitan BAB
Kekuatan otot

3 3
3 3
 Berbentuk simetris
EKSTREMITAS ATAS &
EKSTREMITAS BAWAH  Tidak ada lesi
:
 Bentuk tangan dan kaki normal/lurus
 Jumlah jari tangan dan kaki 10-10
 Terdapat edema pada kaki dan tangan
 Tidak ada nyeri tekan
 Klien merasa lemah dan ada kesulitan beraktivitas
 Tidak ada benjolan
 Turgor kulit bagus.
BERAT BADAN BB = 62 Kg

TINGGI BADAN TB = 166 Cm

G. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

KEBUTUHAN SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT
NUTRISI
 Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
 Pola makan Tidak teratur Teratur
 Menu dalam satu kali makan Nasi,sayur,lauk Bubur
 Makanan yang disukai Nasi uduk Bubur
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Baik Baik
 Ada rasa mual / muntah Tidak ada Tidak ada
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi piring makan 1 porsi piring
 Kebutuhan kalori 1.500 Kkal 1.400 Kkal
 Jenis diet Tidak ada Diet rendah natrium dan
tinggi protein

CAIRAN
 Frekuensi minum 8 gelas/hari 6 gelas /hari
 Konsumsi cairan dalam satu hari 1,5 liter 1 liter
(termasuk terapi cairan)
 Jenis cairan yang biasa dikonsumsi Air putih dan kopi Air putih
 Output dalam 24 jam 900 cc 1000 cc
ISTIRAHAT – TIDUR
 Waktu tidur Siang dan Malam hari Malam hari
 Lama tidur 6 jam/hari 5 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Minum susu Tidak ada
 Kebiasaan saat tidur Mengigau Tidak ada
 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
PERSONAL HYGIENE
(mandiri/dibantu)
 Mandi 2x/hari 2x/hari
 Gosok gigi 3x/hari 2x/hari
 Cuci rambut 3x/minggu 2x/minggu
 Ganti pakaian 2x/hari 2x/hari
 Kebersihan kuku bersih bersih

POLA AKTIFITAS – LATIHAN

 Mobilitas Rutin Olahraga Tidak ada
  Kegiatan di waktu luang Membaca koran Menonton tv
 Olahraga : jenis, frekuensi jogging 3x/minggu Tidak ada
 Kesulitan /keluhan dalam hal:
 Pergerakan tubuh Tidak ada Dibantu keluarga
 Makan minum Tidak ada Dibantu

 Mandi Tidak ada Dibantu

 Mengenakan pakaian Tidak ada Dibantu

Tidak ada Dibantu
 Toiletting
Tidak ada 60%
 Tingkat Ketergantungan

SEKSUALITAS
 Menarche Tidak ada Tidak ada
 Menstruasi Tidak ada Tidak ada
 Kehamilan Tidak Ada Tidak ada
 Sirkumsisi Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat kontrasepsi Tidak Ada Tidak ada
 Hubungan seksual Tidak ada Tidak ada

SPIRITUALITAS
 Nilai Khusus Tidak ada Tidak ada
 Ibadah rutin yang biasa dilakukan Shalat shalat
 Pengetahuan tentang praktik ibadah
selama sakit Tidak ada Tidak ada

H. RIWAYAT PSIKO - SOSIAL

1. Pola Peran Berhubungan
Saat ini pasien tinggal bersama anaknya. keluarga pasien mengatakan selama
ini tidak ada masalah dalam keluarga. Saat klien dirawat pun keluarga terutama
anaknya senantiasa mendampingi klien.
2. Pola Kognisi dan Persepsi Sensori
 Pasien mengatakan bahwa penyakit yang menimpa dirinya merupakan ujian
dan cobaan serta nikmat yang diberikan dari Allah SWT.
3. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
Pasien mengatakan sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan
keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum
masuk rumah sakit. Pasien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga,
petugas kesehatan dan pengunjung. Pasien tidak menunjukkan adanya menarik diri
atau minder.
4. Pola Konsep Diri (Gambaran diri, Ideal Diri, Harga Diri, Peran Diri, Identitas diri )
Pasien sabar dan merasa akan sembuh. Pasien sadar bahwa penyakit yang
diderita nya sekarang merupakan akibat dari kebiasaan buruk merokoknya sejak masa
muda.
5. Pola Mekanisme Koping
Berbincang bersama atau hanya sekedar menonton TV.
6. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk
keadaan nya sekarang.

I. DATA LABORATORIUM (Cantumkan, tanggal, hasil pemeriksaan, nilai normal)

Senin, 07 Desember 2020 (Gagal ginjal Kronik)
 Ureum = 68
 Creatinin = 58

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAIN

Tidak ada

K. PENGOBATAN (Cantumkan, tanggal, nama obat, dosis, cara pemberian)

Th/ lasik 2x1 amp, cefotaxim 2 x 1 gr, oksigen 3 lt/ menit dan IVFD RL 20 tts/menit

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa data
DATA SUBJEKTIF DAN DIAGNOSA
ETIOLOGI
DATA OBJEKTIF KEPERAWATAN
DS : Hambatan upaya napas Pola nafas tidak efektif
  Klien mengeluh sesak
nafas
DO :
 RR : 30x/Menit
 Klien terpasang oksigen
3 liter/menit.
DS :
 Klien mengatakan
tangan  dan kakinya
bengkak.

DO :
 Klien terpasang IVFD RL
Kelebihan asupan natrium
20 tts/menit
dan Gangguan mekanisme Hipervolemia
 Auskultasi terdengar
regulasi
crackles
 Klien diberikan terapi
lasik 2x1 amp dan
cefotaxim 2x1 gr.
 Hasil lab  ureum 68, creat
58.

DO :
 Klien terlihat sianosis
dan keadaan Kelemahan Intoleransi aktivitas
umumnya lemah
 TD : 160/100 mmHg

3. INTERVENSI/PERENCANAAN/NCP

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

No.
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
efektif di hubungkan tindakan keperawatan Tindakan :
dengan hambatan setiap 8 jam, maka Pola  Monitor pola napas
 upaya napas, di tandai napas membaik dengan (frekuensi, kedalaman,
dengan : kriteria hasil : usaha napas)
DS :  Dispnea menurun  Posisikan semi fowler
 Klien mengeluh  Frekuensi nafas atau fowler
sesak nafas membaik  Berikan oksigen, jika
DO : perlu
 RR : 30x/Menit  Rencanakan pemberian
 Klien terpasang terapi nebulizer
oksigen 3
liter/menit

Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia

2
2 dihubungkan dengan tindakan keperawatan Tindakan :
Kelebihan asupan setiap 8 jam, maka  Periksa tanda dan gejala
natrium dan Keseimbangan cairan hipervolemia
Gangguan mekanisme meningkat dengan  Identifikasi penyebab
regulasi, ditandai kriteria hasil : hipervolemia
dengan :  Edema menurun  Monitor intake dan
DS :  Dehidrasi menurun output cairan
 Klien mengatakan  Monitor kecepatan infus
tangan  dan secara ketat
kakinya bengkak.  Monitor efek samping
diuretik
DO :  Timbang berat badan
 Klien terpasang setiap hari pada waktu
IVFD RL 20 yang sama
tts/menit  Batasi asupan cairan dan
 Auskultasi garam
terdengar crackles  Tinggikan kepala tempat
 Klien diberikan tidur 30-40°C
terapi lasik 2x1  Anjurkan melapor jika
amp dan cefotaxim BB bertambah >1Kg
2x1 gr. dalam sehari
  Hasil lab  ureum  Ajarkan cara membatasi
68, creat 58. cairan
 Kolaborasi pemberian
diuretik
 Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik.

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energi

3
dihubungkan dengan tindakan keperawatan Tindakan :
Kelemahan ditandai setiap 12 jam, maka  Identifikasi gangguan
dengan : Toleransi aktivitas fungsi tubuh yang
DO : meningkat dengan mengakibatkan
 Klien terlihat kriteria hasil : kelelahan
sianosis dan  Sianosis menurun.  Sediakan lingkungan
keadaan umumnya  Perasaan lemah nyaman dan rendah
lemah menurun. stimulus
 TD : 160/100  Tekanan darah  Lakukan Latihan
mmHg membaik. rentang gerak pasif atau
aktif.
 Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan.
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
 Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.
 NOMOR
No. WAKTU IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
 Melakukan monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha napas).
4. IMPLEMENTASI/TINDAKAN  Mengarahkan klien dengan posisi semi
fowler atau fowler
Senin, D.0005  Memberikan oksigen jika perlu
1. 07 Desember 2020 Pola Napas  Memberikan terapi nebulizer
08.00 WIB Tidak Efektif
5. EVALUASI
Hasil : Klien diberikan terapi nebulizer,
NOMOR
WAKTU Klien terpasang
EVALUASI oksigen 3 liter/menit, dan
PARAF
DIAGNOSA
S : Klien dispnea menurun.
mengatakan sudah tidak sesak
nafas
D.0005 Selasa,  Melakukan pemeriksaan terhadap tanda
O : RR = 20x/Menit
Pola Napas 08 Desember 2020 dan gejala hipervolemia
A: Tujuan tercapai BETA DEA
Tidak Efektif 08.30 WIB  Mengidentifikasi penyebab
P : Intervensi dihentikan ARFANDI
hipervolemia

S : Klienmasih
Melakukan
mengeuhmonitor terhadap
bengkak pada intake dan
output
tangan dan cairan, kecepatan infus secara
kakinya
O : Terlihat ketat, efek
sianosis samping
dan diuretik
masih terdapat
Selasa, edema Menimbang berat badan setiap hari BETA
pada DEA
D.0022 waktu yang sama
08 Desember 2020 A: Tujuan tercapai sebagian ARFANDI
Hipervolemia  Membatasi asupan cairan dan garam
08.50 WIB P: Intervensi dilanjutkan dengan memberi
 Meninggikan kepala tempat tidur sekitar
terapi lasik 2x1 amp dan cefotaxim 2x1 gr
30-40°C IVFD RL 20 tts/menit
serta klien terpasang
Senin,  Menganjurkan kepada klien untuk
D.0022
2. 07 Desember 2020 S : Klien masih merasa
melapor jikalemah
BB bertambah >1Kg
Hipervolemia
08.30 WIB O : Terdapatdalam
peningkatan
sehari. aktivitas dari
D.0056 Selasa, sebelumnya.
 Mengajarkan cara membatasi cairan
Intoleransi 08 Desember 2020 A : Tujuan
 tercapai kolaborasi pemberian BETA DEA
sebagian
Melakukan
Aktivitas 10.30 WIB P : Intervensidiuretic
dilanjutkan dengan rutinkehilanganARFANDI
dan penggantian
memfasilitasi klienakibat
kalium untukdiuretik.
melakukan
Gerakan ROM.
Hasil : Dapat diidentifikasi bahwa terdapat
gejala edema pada klien yang disebabkan
karena kebiasaan buruk makan makanan
yang tinggi natrium dan Klien diberikan
terapi lasik 2x1 amp dan cefotaxim 2x1 gr
serta klien terpasang IVFD RL 20 tts/menit

 Mengidentifikasi gangguan fungsi

tubuh yang mengakibatkan kelelahan