ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn.

A DENGAN POST
STROKE DI PANTI WERDA KARITAS

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah KDK

Dosen Pembimbing : Elis Novianti, S.Kep., Ners., M.kep.

Disusun Oleh :

Lismy Nurhamzah
1903277073
1B

SI KEPERAWATAN
STIKes MUHAMMADIYAH CIAMIS
2019/2020
 SKENARIO KASUS

Pada saat melakukan pengkajian tanggal 07 juli 2015 Tn. A berumur 67 tahun
menuturkan bahwa klien dibawa kepanti oleh adik kandungnya dengan alasan agar klien bisa
ada yang merawat, dikarenakan klien tidak ada keluarga yang bisa merawatnya. Klien tidak
mengalami masalah kesehatan selama setahun yang lalu, klien mengatakan sekitar +5 tahun
yang lalu klien pernah mengalami penyakit stroke, Klien mengatakan kedua kaki sulit untuk
digerakan, Klien hanya tahu ketika sakit harus segera pergi kedokter. Saat ini klien tidak
mengkonsumsi therapy obat, Klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantrang untuk
saat ini. Kesadaran compos mentis, TD : 150/90 mmHg, S : 36 0C, N : 85 x/menit, R : 23
x/menit, TB: 158 cm. Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit
darah tinggi dan stroke dan di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang
diderita oleh klien seperti darah tinggi dan stroke.
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn. A DENGAN POST STROKE DI PANTI
WERDA KARITAS

1. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 67 th
Alamat : Jln. Dukman No. 48 Bandung
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Cina
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Pernah menikah
Tanggal Masuk Panti : 24 Desember 2008
Tanggal Pengkajian : 07 Juli 2015
2. Status kesehatan saat ini
a. Status kesehatan selama setahun
Klien tidak mengalami masalah kesehatan selama setahun yang lalu
b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
Menurut penuturan klien, sekitar +5 tahun yang lalu klien pernah mengalami
penyakit stroke
c. Keluhan utama
Klien mengatakan kedua kaki sulit untuk digerakan
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Klien hanya tahu ketika sakit harus segera pergi kedokter
e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
f. Obat-obatan
Saat ini klien tidak mengkonsumsi therapy obat
g. Nutrisi
Klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantrang untuk saat ini
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan
stroke
4. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut pengakuan klien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
yang diderita oleh klien seperti darah tinggi dan stroke
5. Tinjauan sistem
a. Keadaan umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Suhu : 360C
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 23 x/ menit
Tinggi Badan : 158 cm
b. Integumen
Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa perubahan
pigmentasi pada anggota tubuh, tektur kulit tipis dan kering, warna rambut klien
keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras.
c. Hemopoietik
Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar limfa,
klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi darah.
d. Kepala
Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi rambut
merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit kepala bersih serta tidak ada
ketombe.
e. Wajah
Wajah tidak simetris, warna kulit sama dengan warna kullit yang lain, kumis(+) ,
janggut (+), fungsi nervus fasialis (VII) baik terbukti dengan klien mampu
mengangkat alis, dapat menahan pipi yang dikembungkan dan ditekan tangan
pemeriksa. Fungsi sensasi baik terbukti klien dapat merasakan goresan lembut
kapas, dapat merasakan dan membedakan sensasi dingin dan panas, serta dapat
merasakan dan membedakan sensasi tujum dan tajam pada semua area.
f. Mata
Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip, konjuctiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea halus, reflex kornea
positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan mata bersih. Bola mata klien
dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5 posisi, klien tidak
 menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat melihat jari pemeriksa, dan
penglihatan klien masih jelas terbukti klien masih bisa menyebutkan nama obyek
yang dilihatnya serta tidak ada nyeri tekan pada saat bola mata ditekan.
g. Telinga
Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan kemerahan.
Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga bersih dan
terdapat sedikit serumen, serumen tidak keras dan tidak bau. Membran timfani
berwarna kelabu utuh, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi
pendengaran baik terbukti klien mampu mendengar bisikan pemeriksa pada jarak
50 cm, dan bisa menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan benar.
h. Mulut
Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi, pada
gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih tidak ada lesi, warna
merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak membesar dan tidak
kemerahan dan nyeri. Uvula tidak membesar warna merah muda. Fungsi
pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan rasa manis dan asin
i. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh lain,
tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi trachea di tengah. Klien
dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 350) dapat menengadah (ekstensi 450),
dapat menekuk leher dengan telinga mengarah ke dagu (lateral ke kiri dan ke kanan
300 ), rotasi kiri dan kanan (500), pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas,
tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan
tidak ada perubahan akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena
jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid, reflex menelan baik.
j. Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jaringan
parut, tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas 23 x/menit. Batas
paru normal, tidak ada suara nafas tambahan, pengembangan paru simetris, tidak
ada wheezing dan suara nafas tambahan lainnya. Batas jantung normal, tidak
terjadi pembesaran, palpasi normal pada semua area, bunyi jantung normal, BJ I
dominan di area trikuspidal dan mitral dan bunyi jantung II di area pulmonal dan
aortic, tidak ada bunyi jantung tambahan. Tidak ada pembesaran pada kelenjar
limfe.
k. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada pernafasan
perut, tidak Nampak pelebaran pembuluh darah vena diseluruh area abdomen,
umbilicus, tidak hiperpigmentasi dan tidak berbau. Tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada distensi pada gaster. Hepar tidak teraba. Pada saat kandung empedu di tekan
klien tidak mengeluh nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya. Bising usus
pada semua kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat palpasi suhu
teraba hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan klien mengatakan
tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak ada keluhan.
l. Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan kemerahan,
reflek bisep dan trisep (+), reflex plantar dan patella serta achilles(+), kekuatan
otot tangan atas kiri dan kanan 4, ektremitas bawah kanan 3, dan kiri 3
m. Sistem Genitouria
Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin utuh,
tidak ada lesi dan nyeri tekan.
n. Persyarafan

1) Test fungsi cerebral

Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan
lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat
bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua pertanyaan).
2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi dan balsa

b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu membaca
tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan alat bantu.

c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen

Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++), gerakan okuler ke
arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.

d) Nervus V ( Trigeminus)
 Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila dan
mandibula, refleks kornea (++), pada saat mengunyah kekuatan otot
massester dan temporal kuat.

e) Nervus VII (fasialis)

Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah, klien dapat
menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien dapat tersenyum secara
simetris.

f) Nervus VIII (Auditorius)

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan tepat

g) Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat

h) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula bebas.

i) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat
mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya dengan
bebas. Dengan posisi di tengah.
6. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial
b. Identifikasi masalah emosional
Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan gelisah, klien
jarang murung atau menangis sendiri dan klien merasa tenang tidak ada perasaan
khawatir tanpa sebab.
c. Spiritual
Agama yang dianut oleh klien adalah agama Kristen dan klien slalu berdoa setiap
harinya kepada Tuhan . Klien mengatakan apabila dirinya telah dipanggil Tuhan,
klien ikhlas dan menerima keputusan karena itu merupakan takdir.
7. Pengkajian fungsional klien
Klien termasuk ke dalam kategori F (KATZ index) karena klien mampu mandiri
dalam makan,kecuali mandiri berpakaian, kontinensia (BAB dan BAK), berpindah
dan mandi.
8. Modifikasi dari barthel indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi 3x
1 Makan 5 10 5 Jumlah 1porsi
Jenis nasi
Frekuensi 6 x
2 Minum 5 10 5 Jumlah 2 L
Jenis air putih
Berpindah dari kursi
3 roda ke tempat tidur 5-10 15 5
dan sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekeunsi 3x
4 muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(membuka pakaian,
5 5 10 5
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 5 Frekuensi 2x
Jalan di permukaan
7 0 5 0
datar
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
Frekuensi 1x
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5 Konsistensi
lembek
Frekeunsi 4x
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5 Warna kuning
jernih
12 Olah raga / Latihan 5 10 5 Frekuensi : 15-20
menit
 Jenis: /hr
Rekreasi/ pemanfaatan Jenis : nonton TV
13 5 10 5
waktu luang Frekuensi:/hr
Total Skor 60
Keterangan :

A : 130 = mandiri

B : 65-125 = Ketergantungan sebagian

C : 60 = ketergantungan total

Tingkat kemandirian klien termasuk kategori C : Ketergantungan Total

9. Pengkajian status mental gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektaul dengan menggunakan Short Prtable
Mental Status Questioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ini ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Di mana Alamat anda?
 5 Berapa Umur anda?
 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
 7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
 10
angka baru, semua secara menurun
7 4
Score total : 4

Interpretasi Hasil :

A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh

B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan

C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang

D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat

Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ringan

b. Identidikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (mini
mental status exam)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Max Klien
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun : 2015
- Musim : Panas
1 Orientasi 5 2
- Tanggal : Lupa
- Hari : Rabu
- Bulan : Lupa
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
- Profinsi : Jawa Barat
2 Orientasi 5 4
- Kota : Bandung
- PSTW : Panti Werdha Karitas
- Wisma : Lupa
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek
kemudian tanyakan kepada klien ketiga
3 Registrasi 3 3 objek tadi (untuk disebutkan)
- Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
Minta klien untuk memulai dari angka
100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat:
Perhatian
- 93
3 dan 5 5
- 86
Kalkulasi
- 79
- 72
- 65
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada No 2 (Registrasi) tadi. Bila
benar, nilsi 1 point untuk masing-masing
 objek
 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
 Minta klien untuk mengulangi kata
berikut “ tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak
ada, tetapi
 Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah
5 Bahasa 9 7
yaitu:
- Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
 Perintahkan kepada klien untuk hal
sebagai berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nila 1 point)
- “tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar :
TOTAL NILAI : 23

Interpretasi Hasil :

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik

10. pengkajian keseimbangan (tinetti, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak yaitu :
 Kriteria Nilai

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini,

atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi
di bawah ini :

 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi

mendorong badan ke atas dengan tangan atau bergeser 1
bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak stabil saat
pertama kali duduk
 Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak duduk di
tengah kursi
1
Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
 Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya. 1

 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien disuruh
menutup mata (periksa kepercayaan pasien tentang input
penglihatan untuk keseimbangannya)
 Perputaran leher,
1
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan
vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
 Gerakan menggapai sesuatu.
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabi, memegang sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk. 1
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-
obyek kecil (missal pulpen) dari lantai, memegang obyek
untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multipel
 untuk bangun 1
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak

Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau

beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di bawah
ini :

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan. 1

 Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
 Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm).
Nilai 1
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien).
 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
yang lain menyentuh lantai 1
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping
pasien).
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi
ke sisi
1
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari sampin kiri klien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong dari sisi
ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik,jalan sempoyongan,
1
bergoyang, memegang obyek untuk dukungan.
 1

Interpretasi hasil : 13

0-5 : resiko jatuh rendah

6-10 : resiko jatuh sedang

11-15 : resiko jatuh tinggi

Interpretasi hasil klien Resiko jatuh Tinggi