A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Tn. LP
Umur : 71 tahun
Alamat : Dusun II, Desa Wakorambu
Pendidikan : SMP
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Muna
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
2. Identitas Keluarga
Nama : Tn. LJ
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II, Desa Wakorambu
Hubungan dengan Klien : Anak Klien
2
dikembungkan dan ditekan tangan pemeriksa. Fungsi sensasi baik
terbukti klien dapat merasakan goresan lembut kapas, dapat merasakan
dan membedakan sensasi dingin dan panas, serta dapat merasakan dan
membedakan sensasi tajam pada semua area.
f. Telinga
Telinga simetris, posisi pinna sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan
kemerahan. Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang
telinga bersih dan terdapat sedikit serumen, serumen tidak keras dan
tidak bau. Membran timpani berwarna kelabu utuh, klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik terbukti
klien mampu mendengar bisikan pemeriksa pada jarak 50 cm, dan bisa
menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan benar.
g. Mata
Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip,
konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea
halus, ada reflex kornea, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan
mata bersih. Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa
pada 5 posisi, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien
dapat melihat jari pemeriksa, dan penglihatan klien masih jelas terbukti
klien masih bisa menyebutkan nama obyek yang dilihatnya serta tidak
ada nyeri tekan pada saat bola mata ditekan.
h. Hidung
Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada
lesi dan secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum
simetris, tidak ada masa, klien dapat membedakan bau kayu putih dan
kopi.
i. Mulut
Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada
lesi, pada gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih
tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil
simetris, tidak membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Uvula tidak
membesar warna merah muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien
mampu membedakan rasa manis dan asin.
3
j. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota
tubuh lain, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi
trachea di tengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 35 0)
dapat menengadah (ekstensi 450), dapat menekuk leher dengan telinga
mengarah ke dagu (lateral ke kiri dan ke kanan 30 0 ), rotasi kiri dan
kanan (500), pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan
tidak ada perubahan akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada
peningkatan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid,
reflex menelan baik.
k. Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
jaringan parut, tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas
23 x/menit. Batas paru normal, tidak ada suara nafas tambahan,
pengembangan paru simetris, tidak ada wheezing dan suara nafas
tambahan lainnya. Batas jantung normal, tidak terjadi pembesaran,
palpasi normal pada semua area, bunyi jantung normal, BJ I dominan di
area trikuspidal dan mitral dan bunyi jantung II di area pulmonal dan
aortic, tidak ada bunyi jantung tambahan. Tidak ada pembesaran pada
kelenjar limfe.
l. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada
pernafasan perut, tidak Nampak pelebaran pembuluh darah vena
diseluruh area abdomen, umbilicus, tidak hiperpigmentasi dan tidak
berbau. Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada distensi pada gaster. Hepar
tidak teraba. Pada saat kandung empedu di tekan klien tidak mengeluh
nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya. Bising usus pada semua
kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat palpasi suhu teraba
hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan klien mengatakan
tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak ada keluhan.
4
m. Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan
kemerahan, adanya reflek bisep dan trisep, adanya reflex plantar dan
patella serta achilles, kekuatan otot tangan atas kiri dan kanan 4,
ektremitas bawah kanan 3, dan kiri 3.
n. Sistem Genitouria
Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomi alat
kelamin utuh, tidak ada lesi dan nyeri tekan.
o. Persyarafan
1) Test fungsi cerebral
Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat
dan lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan),
M6 (dapat bergerak sesuai perintah), V5 (dapat menjawab semua
pertanyaan).
2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi.
b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu
membaca tulisan nama perawat,klien membaca tidak
menggunakan alat bantu.
c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen
Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya, gerakan
okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.
d) Nervus V ( Trigeminus)
Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila
dan mandibula, refleks kornea, pada saat mengunyah kekuatan
otot massester dan temporal kuat.
e) Nervus VII (fasialis)
Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah,
klien dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien
dapat tersenyum secara simetris.
f) Nervus VIII (Auditorius)
5
Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan
tepat.
g) Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat.
h) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan
uvula bebas.
i) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat
mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan
lidahnya dengan bebas dengan posisi di tengah.
6
d. Pengkajian tingkat kemandirian
Barthel Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi 3x
1 Makan 5 10 5 Jumlah 1porsi
Jenis nasi
Frekuensi 6 x
2 Minum 5 10 5 Jumlah 2 L
Jenis air putih
Berpindah dari kursi roda
3 ke tempat tidur dan 5-10 15 5
sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekeunsi 3x
4 muka, menyisisr rambut, 0 5 5
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10 5
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 5 Frekuensi 2x
A : 130 = mandiri
C : 60 = ketergantungan total
7
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Interpretasi Hasil :
8
- Hari: Rabu
- Bulan: Lupa
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
2 Orientasi 5 4 - Provinsi: Sulawesi Tenggara
- Kabupaten: Muna
- Desa : Wakorambu
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
3 Registrasi 3 3 disebutkan)
- Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
Perhatian - 93
4 dan 5 5 - 86
Kalkulasi - 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No
5 Mengingat 3 2 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk
masing-masing objek
Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
6 Bahasa 9 7 - Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai
berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1
point)
- “tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar :
.
TOTAL NILAI : 23
9
Interpretasi Hasil :
Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik
10
Gerakan menggapai sesuatu.
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan
bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada
ujung-ujung jari kaki tidak stabi, memegang
sesuatu untuk dukungan
Membungkuk.
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil
obyek-obyek kecil (missal pulpen) dari lantai,
1
memegang obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak
11
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong
dari sisi ke sisi
Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
1
untuk dukungan.
Interpretasi hasil : 13
0-5 : risiko jatuh rendah
6-10 : risiko jatuh sedang
11-15 : risiko jatuh tinggi
Interpretasi hasil klien Risiko jatuh Tinggi
12
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan
menimpa anda ?
i. Pengkajian Sosial
13
saya
G Growth ( pertumbuhan ) 2 : Selalu 1
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1: Kadang- kadang
menerima dan mendukung keinginan saya 0 : Tidak pernah
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
A Affection ( afeksi ) 2 : Selalu 1
Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1: Kadang- kadang
saya mengekpresikan afek dan berspons 0 : Tidak pernah
terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai.
R Resolve ( Pemecahan ) 2 : Selalu 1
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) 1: Kadang- kadang
saya menyediakan waktu bersama-sama 0 : Tidak pernah
Penilaian :
<3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
4–6 : Disfungsi keluarga sedang
7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Sedang
14
teratur ?
12 Apakah anda banyak mengonsumsi
makanan yang mengandung garam (telur
asin dan ikan asin) ?
Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko osteoporosis
k. Pengkajian Resiko Andropause
No Pertanyaan Ya Tidak
15
yang tidak rata ?
5 Apakah lantai kamar mandi licin ?
6 Apakah tempat buang air besar memakai kloset
duduk ?
7 Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ?
8 Apakah WC dekat dengan kamar lansia ?
9 Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia
Hasil :Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh
Interpretasi hasil klien adalah berisiko jatuh
B. Analisa Data
16
- Klien mengatakan otak perawatan
merasa lemas dan ¯ diri
17
jatuh
C. Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
3. Risiko jatuh berhubungan dengan kelemahan otot, keamanan
lingkungan
D. Intervensi
No.
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
18
moilisasi klien
5. Mengetahui
perubahan dan
perkembangan yang
terjadi pada klien
2 Setelah dilakukan 1. Kaji kemamapuan klien 1. Membantu dalam
tindakan dan tingkat kekurangan mengantisifasi
keperawatan dalam melakukan merencanakan
Dalam waktu 3 x aktifitas sehari – hari pemenuhan
24 jam kebutuhan kebuthan secara
perawatan diri klien 2. Beri motivasi pada klien individual
terpenuhi Dengan untuk tetap melakukan
kriteria: aktivitas dan beri
- Mulut bersih bantuan 2. Meningkatkan harga
- Gigi bersih dan semangat untuk
- Kuku bersih 3. Bantu personal hygiene berusaha terus
- Kulit kepala klien klien: menerus
bersih - Gunting kuku
- Klien mampu - Membersihkan mulut 3. Memenuhi
melakukan - Menyisir rambut kebutuhan personal
aktifitasnya hygiene klien
secara mandiri 4.Libatkan pengasuh panti 4. Meningkatkan
dalam batasan dalam pemenuhan kemandirian dalam
kelandirian kebutuhan sehari – hari pemenuhakn
pasein klien kebutuhan pasien
19
yang terjadi
E. Implementasi
No. Nama
Tgl Implementasi Tgl Evaluasi
Dx /paraf
20
3 3
2 1. Mengkaji kemamapuan S:
klien dan tingkat - Klien mengatakan
kekurangan dalam kukunya sudah
melakukan aktifitas sehari – bersih dan pendek.
hari. Hasil: sebagian - Klien mengatakan
kebutuhan perawatan diri tampak senang
klien dibantu oleh keluarga, karena
misalnya dibantu ketika kumisnya telah
berjalan ke WC. dicukur rapih
2. Memberi motivasi pada O:
klien untuk tetap - Mulut klien tampak
melakukan aktivitas dan bersih dan kumis
memberi bantuan. Hasil : klien sudah dicukur.
motivasi diberikan dan klien - Kuku tangan dan
lebih koperatif mengikut kaki klien tampak
instruksi yang diberikan. bersih dan pendek
3. Membantu personal A : Masalah teratasi
hygiene klien: P : Intervensi
- Gunting kuku dipertahankan
- Membersihkan mulut
- Menyisir rambut.
Hasil: tindakan personal
hygiene dilakukan dan kuku
bersih dan pendek.
4. Melibatkan pengasuh
keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan
sehari – hari klien. Hasil :
instruksi diberikan dan
kkeluaarga membantu
memenuhi kebutuhan klien
3 1. Memposisikan pasien S:
dalam alignment yang Pengasuh panti
sesuai. Hasil : posisi yang mengatakan akan
aman diberikan dengan mengikuti instruksi
posisi duduk maupun yang diberikan.
baring.
2. Menerapkan tindakan O:
kewaspadaan oleh petugas - Klien berada dalam
kesehatan. Hasil : tindakan posisi dan lingkungan
kewaspadaan dilakukan. yang aman
3. Mendekatkan alat-alat atau A : - Masalah teratasi
21
benda-benda yang sebagian
dibutuhkan oleh klien. P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : piring makan dan air
minum didekatkan pada
klien agar lebih mudah saat
klien beraktivitas.
4. Memberi penjelasan
kepada keluarga mengenai
dampak dari risiko jatuh
bagi kesehatan klien.
Hasil : informasi diberikan
dan keluarga kooperatif
dalam mendengarkan.
22