DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Bodi Fatwa, S.Kep

NIM : 01604170
Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2017

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn. LGH

DENGAN POST NHS DI DESA WAWESA

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Tn. LGH
Umur : 72 tahun
Alamat : Desa Wawesa
Pendidikan : SMP
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Muna
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Menikah

2. Identitas Keluarga
Nama : Tn. LHT
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Wawesa
Hubungan dengan Klien : Adik Klien

3. Status Kesehatan Saat Ini

a. Status kesehatan selama setahun
Klien tidak mengalami masalah kesehatan selama setahun yang lalu
b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
Menurut penuturan klien, sekitar ± 2 tahun yang lalu klien pernah
mengalami penyakit stroke.
c. Keluhan utama
Klien mengatakan kedua kaki sulit untuk digerakan.
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Klien hanya tahu ketika sakit harus segera pergi ke dokter.
e. Obat-obatan
Saat ini klien tidak mengkonsumsi therapy obat
f. Nutrisi
Klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantang untuk saat ini.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit darah
tinggi dan stroke.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut pengakuan klien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang diderita oleh klien seperti darah tinggi dan stroke.
6. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 145/90 mmHg
Suhu : 36 0C
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 21 x/ menit
b. Integumen
Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa
perubahan pigmentasi pada anggota tubuh, tekstur kulit tipis dan kering,
warna rambut klien keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras.
c. Hemopoietik
Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfa, klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi
darah.
d. Kepala
Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri,
distribusi rambut merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit kepala
bersih serta tidak ada ketombe.
e. Wajah
Wajah tidak simetris, warna kulit sama dengan warna kullit yang lain,
klien berkumis dan berjanggut, fungsi nervus fasialis (VII) baik terbukti
dengan klien mampu mengangkat alis, dapat menahan pipi yang
dikembungkan dan ditekan tangan pemeriksa. Fungsi sensasi baik
terbukti klien dapat merasakan goresan lembut kapas, dapat merasakan
dan membedakan sensasi dingin dan panas, serta dapat merasakan dan
membedakan sensasi tajam pada semua area.
f. Telinga
Telinga simetris, posisi pinna sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan
kemerahan. Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang
telinga bersih dan terdapat sedikit serumen, serumen tidak keras dan
tidak bau. Membran timpani berwarna kelabu utuh, klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik terbukti
klien mampu mendengar bisikan pemeriksa pada jarak 50 cm, dan bisa
menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan benar.
g. Mata
Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip,
konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea
halus, ada reflex kornea, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan
mata bersih. Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa
pada 5 posisi, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien
 dapat melihat jari pemeriksa, dan penglihatan klien masih jelas terbukti
klien masih bisa menyebutkan nama obyek yang dilihatnya serta tidak
ada nyeri tekan pada saat bola mata ditekan.
h. Hidung
Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada
lesi dan secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum
simetris, tidak ada masa, klien dapat membedakan bau kayu putih dan
kopi.
i. Mulut
Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada
lesi, pada gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih
tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil
simetris, tidak membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Uvula tidak
membesar warna merah muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien
mampu membedakan rasa manis dan asin.

j. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota
tubuh lain, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi
trachea di tengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 35 0)
dapat menengadah (ekstensi 450), dapat menekuk leher dengan telinga
mengarah ke dagu (lateral ke kiri dan ke kanan 30 0 ), rotasi kiri dan
kanan (500), pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan
tidak ada perubahan akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada
peningkatan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid,
reflex menelan baik.
k. Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
jaringan parut, tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas
23 x/menit. Batas paru normal, tidak ada suara nafas tambahan,
pengembangan paru simetris, tidak ada wheezing dan suara nafas
tambahan lainnya. Batas jantung normal, tidak terjadi pembesaran,
palpasi normal pada semua area, bunyi jantung normal, BJ I dominan di
area trikuspidal dan mitral dan bunyi jantung II di area pulmonal dan
aortic, tidak ada bunyi jantung tambahan. Tidak ada pembesaran pada
kelenjar limfe.
l. Abdomen
 Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada
pernafasan perut, tidak Nampak pelebaran pembuluh darah vena
diseluruh area abdomen, umbilicus, tidak hiperpigmentasi dan tidak
berbau. Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada distensi pada gaster. Hepar
tidak teraba. Pada saat kandung empedu di tekan klien tidak mengeluh
nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya. Bising usus pada semua
kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat palpasi suhu teraba
hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan klien mengatakan
tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak ada keluhan.

m. Ekstremitas atas dan bawah

Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan
kemerahan, adanya reflek bisep dan trisep, adanya reflex plantar dan
patella serta achilles, kekuatan otot tangan atas kiri dan kanan 4,
ektremitas bawah kanan 3, dan kiri 3.
n. Sistem Genitouria
Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomi alat kelamin
utuh, tidak ada lesi dan nyeri tekan.
o. Persyarafan
1) Test fungsi cerebral
Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat
dan lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan),
M6 (dapat bergerak sesuai perintah), V5 (dapat menjawab semua
pertanyaan).
2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi.
b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu
membaca tulisan nama perawat,klien membaca tidak
menggunakan alat bantu.
c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen
Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya, gerakan
okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.
 d) Nervus V ( Trigeminus)
Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila
dan mandibula, refleks kornea, pada saat mengunyah kekuatan
otot massester dan temporal kuat.
e) Nervus VII (fasialis)
Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah,
klien dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien
dapat tersenyum secara simetris.

f) Nervus VIII (Auditorius)

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan
tepat.
g) Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat.
h) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan
uvula bebas.
i) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat
mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan
lidahnya dengan bebas dengan posisi di tengah.

7. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Pengkajian Emosi
Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan
gelisah, klien jarang murung atau menangis sendiri dan klien merasa
tenang tidak ada perasaan khawatir tanpa sebab.
b. Pengkajian spiritual
Agama yang dianut oleh klien adalah agama Kristen dan klien slalu
berdoa setiap harinya kepada Tuhan . Klien mengatakan apabila dirinya
telah dipanggil Tuhan, klien ikhlas dan menerima keputusan karena itu
merupakan takdir.
c. Pengkajian Fungsional
 Klien termasuk ke dalam kategori F (KATZ index) karena klien mampu
mandiri dalam makan, kecuali mandiri berpakaian, kontinensia (BAB dan
BAK), berpindah dan mandi.

d. Pengkajian tingkat kemandirian

Barthel Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi 3x
1 Makan 5 10 5 Jumlah 1porsi
Jenis nasi
Frekuensi 6 x
2 Minum 5 10 5 Jumlah 2 L
Jenis air putih
Berpindah dari kursi roda
3 ke tempat tidur dan 5-10 15 5
sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekeunsi 3x
4 muka, menyisisr rambut, 0 5 5
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10 5
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 5 Frekuensi 2x

7 Jalan di permukaan datar 0 5 0

8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
Frekuensi 1x
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5 Konsistensi
lembek
Frekeunsi 4x
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5
Warna kng jernih
Frekuensi:15-20
12 Olah raga / Latihan 5 10 5 Menit
Jenis: /hr
Rekreasi/ pemanfaatan Jenis : nonton TV
13 5 10 5
waktu luang Frekuensi:/hr
Total Skor 60
Keterangan :

A : 130 = mandiri
B : 65-125 = Ketergantungan sebagian

C : 60 = ketergantungan total

Tingkat kemandirian klien termasuk kategori C : Ketergantungan Total

e. Pengkajian Sistem Mental

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ini ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Di mana Alamat anda?
 5 Berapa Umur anda?
 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
 7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
 10
angka baru, semua secara menurun
7 4
Score total : 4

Interpretasi Hasil :

A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh

B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan

C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang

D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat

Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ringan

f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan

Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi :
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingat Kembali
- Bahasa
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Max Klien
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun: 2017
- Musim: Panas
1 Orientasi 5 2
- Tanggal: Lupa
- Hari: Rabu
- Bulan: Lupa
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
2 Orientasi 5 4 - Provinsi: Sulawesi Tenggara
- Kabupaten: Muna
- Desa : Wakorambu
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
3 Registrasi 3 3 disebutkan)
- Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
Perhatian - 93
4 dan 5 5 - 86
Kalkulasi - 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No
5 Mengingat 3 2 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk
masing-masing objek
6 Bahasa 9 7  Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
 Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
- Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
 Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai
berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1
point)
- “tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
 - menyalin gambar :
.
TOTAL NILAI : 23
Interpretasi Hasil :

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik

g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam
bergerak yaitu :
Kriteria Nilai

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah

ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari
kondisi di bawah ini :
1
 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi
mendorong badan ke atas dengan tangan atau
bergeser bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau
tidak stabil saat pertama kali duduk
 Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak
1
duduk di tengah kursi
Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
 Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya. 1
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien
disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien
tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)
 Perputaran leher,
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
1
  Gerakan menggapai sesuatu.
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan
bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada
ujung-ujung jari kaki tidak stabi, memegang
sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk.
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil
obyek-obyek kecil (missal pulpen) dari lantai,
memegang obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak
1
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini,
atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi
di bawah ini :

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.

 Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk
dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
1
melangkah)
 Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser
atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi
(>5 cm). Nilai 1 1
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien).
 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi
tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari
samping pasien).
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang
dari sisi ke sisi 1
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari sampin kiri klien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong
dari sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
 untuk dukungan. 1

Interpretasi hasil : 13
0-5 : risiko jatuh rendah
6-10 : risiko jatuh sedang
11-15 : risiko jatuh tinggi
Interpretasi hasil klien Risiko jatuh Tinggi

h. Pengkajian kondisi depresi

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? 
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? 

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 

4 Apakah anda sering merasa bosan ? 

5 Apakah anda punya semangat yang baik setiap 
 saat ?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan

menimpa anda ?

7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? 

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 

Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi
9 
keluar ?
Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan
10 
orang ?

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? 

12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? 

13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

14 
harapan ?

Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari

15 
anda ?
Ket : Ya = 1 , Tidak =0
Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi
>10 : Depresi
Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi

i. Pengkajian Sosial

Komponen Skor Nilai

A Adaptation 2 : Selalu 1
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1: Kadang- kadang
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu 0 : Tidak pernah
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
P Partnership (hubungan) 2 : Selalu 0
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 1: Kadang- kadang
 teman) saya membicarakan sesuatu dengan 0 : Tidak pernah
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
G Growth ( pertumbuhan ) 2 : Selalu 1
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1: Kadang- kadang
menerima dan mendukung keinginan saya 0 : Tidak pernah
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
A Affection ( afeksi ) 2 : Selalu 1
Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1: Kadang- kadang
saya mengekpresikan afek dan berspons 0 : Tidak pernah
terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai.
R Resolve ( Pemecahan ) 2 : Selalu 1
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) 1: Kadang- kadang
saya menyediakan waktu bersama-sama 0 : Tidak pernah
Penilaian :
<3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
4–6 : Disfungsi keluarga sedang
7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Sedang

j. Pengenalan Resiko Osteoporosis

Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki risiko terkena
osteoporosis, maka dapat dilihat dari pertanyaan 1 – 12. Jika jawaban
“Ya” lebih dari 4 berarti orang tersebut termasuk orang yang berisiko
untuk osteoporosis.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda seorang wanita ? 
2 Apakah di keluarga ada yang menderita 
osteoporosis ?
3 Apakah anda berusia > 72 tahun ? 
4 Apakah anda sudah menopouse ? 
5 Apakah anda tidak suka susu/produk susu 
dimasa kanak-kanak
6 Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ? 
7 Apakah anda merokok ? 
8 Apakah anda meminum minuman berakohol 
4 gelas atau lebih setiap hari ?
9 Apakah produk olahan susu tidak termasuk 
 dalam daftar makanan harian anda ?
10 Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 kopi 
dan teh ?
11 Apakah anda melakukan olahraga secara 
teratur ?
12 Apakah anda banyak mengonsumsi 
makanan yang mengandung garam (telur
asin dan ikan asin) ?
Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko osteoporosis

k. Pengkajian Resiko Andropause

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah libido atau dorongan seksual menurun 

akhir – akhir ini?
2 Apakah anda merasa lemas atau kurang tenaga? 

3 Apakah daya tahan dan kekuatan fisik anda 

menurun?

4 Apakah tinggi badan anda berkurang? 

5 Apakah anda merasa kenikmatan hidup 

menurun?
6 Apakah anda sering merasa kesal atau cepat 
marah?
7 Apakah ereksi anda kurang kurang kuat? 
8 Apakah anda merasakan penurunan kemampuan 
dalam berolahraga?

9 Apakah anda sering mengantuk dan tertidur 

sesudah makan malam?
10 Apakah anda merasakan adanyanya perubahan 
atau penurunan prstasi kerja?
Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban
“Ya” selain no tersebut,maka kemungkinan besar kadar testosteron
menurun atau pria tersebut mengalami andropause.
Interpretasi hasil klien adalah risiko andopause

l. Lembar Pengkajian Keamanan Rumah

(HOME-Safety Assessment)

No Situasi dan Kondisi rumah Ya Tidak Ket

(1) (0)
1 Apakah penerangan rumah cukup (tidak 
 gelap) ?
Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam
2
rumah ? 
Apakah penataan barang-barang di dalam 
3
rumah rapih (tidak berantakan) ?
4 Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai 
yang tidak rata ?
5 Apakah lantai kamar mandi licin ? 
6 Apakah tempat buang air besar memakai kloset 
duduk ?
7 Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ? 
8 
Apakah WC dekat dengan kamar lansia ?
9 Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia 
Hasil :Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh
Interpretasi hasil klien adalah berisiko jatuh

B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

1 Ds : Gangguan aliran darah di Kerusakan
- Klien mengatakan mobilitas
otak
kedua kakinya sulit fisik
¯
untuk digerakan dan
Kerusakan neuromotorik
kaku
Do : ¯
- Aktivitas klien terbatas Transmisi impuls dari UMN
- Klien lebih banyak
ke LMN terganggu
duduk di kursi roda
¯
- Aktivitas klie dibantu
Kelemahan otot
oleh orang lain
- Kekuatan otot 4 4
3 3
Mobilitas Klien
fisik bedrest
teganggu

2. Ds : Gangguan aliran darah di Defisit

- Klien mengatakan perawatan
otak
merasa lemas dan diri
¯
kedua kakinya sulit
Penurunan fungsi
untuk digerakan
neuromotorik
Do :
- Klien tampak kotor ¯
- Kuku klien tampak
Kelemahan otot
panjang dan kotor
¯
- Aktivitas klien terbatas
Immobilisasi
dan dibantu oleh orang
lain ¯
- Mulut dan gigi klien Defisit perawatan diri
kotor (personal hygiene)
- Data barthel indeks
klien termasuk kategori
ketergantungan total

3 Ds : Gangguan aliran darah di Risiko

- Klien mengatakan
otak jatuh
kedua kakinya sulit
¯
untuk digerakan dan
Kerusakan neuromotorik
kaku
¯
 Do : Transmisi impuls dari UMN
- Aktivitas klien terbatas
ke LMN terganggu
- Klien lebih banyak
¯
duduk di kursi roda
- Aktivitas klie dibantu Kelemahan otot
oleh orang lain
- Kekuatan otot 4 4 Mobilitas Klien
3 3
- Interpretasi hasil fisik bedrest
pengkajian teganggu
keseimbangan klien
Risiko jatuh
adalah resiko tinggi
jatuh

C. Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
3. Risiko jatuh

D. Intervensi

No.
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kemampuan 1. Membantu dalam
tindakan klien dalam beraktivitas mengantisifasi
keperawatan merencanakan
Dalam waktu 5 X pemenuhan
24 jam Klien dapat 2. Latih rentang gerak kebuthan secara
meningkatkan ROM aktif dan pasif individual
mobilisasi fisiknya pada semua ekstremitas
dengan kriteria : 2. Meminimalkan
- Tidak terjadi atropi otot,
kontraktur 3. Libatkan keluarga klien meningkatkan
- Dapat melakukan untuk berfartisipasi sirkulasi, membantu
ROM aktif dan dalam latihan bagi klien mencegah kotraktur
pasif
- Kekuatan otot 4. Konsultasikan dengan
tangan dan kaki ahli fisiotherapi untuk 3. Meningkatkan
mengalami latihan ambulasi klien harapan bagi
peningkatan perkembangan dan
peningkatan control
5. Mengkaji ulang kekuatan kemandirian
otot ekstremitas klien
4. program khusus
dapat membantu
klien dalam
pemenuhan
moilisasi klien

5. Mengetahui
perubahan dan
perkembangan yang
terjadi pada klien
2 Setelah dilakukan 1. Kaji kemamapuan klien 1. Membantu dalam
tindakan dan tingkat kekurangan mengantisifasi
keperawatan dalam melakukan merencanakan
Dalam waktu 3 x aktifitas sehari – hari pemenuhan
24 jam kebutuhan kebuthan secara
perawatan diri klien 2. Beri motivasi pada klien individual
terpenuhi Dengan untuk tetap melakukan
kriteria: aktivitas dan beri
- Mulut bersih bantuan 2. Meningkatkan harga
- Gigi bersih dan semangat untuk
- Kuku bersih 3. Bantu personal hygiene berusaha terus
- Kulit kepala klien klien: menerus
bersih - Gunting kuku
- Klien mampu - Membersihkan mulut 3. Memenuhi
melakukan - Menyisir rambut kebutuhan personal
aktifitasnya hygiene klien
secara mandiri 4.Libatkan pengasuh panti 4. Meningkatkan
dalam batasan dalam pemenuhan kemandirian dalam
kelandirian kebutuhan sehari – hari pemenuhakn
pasein klien kebutuhan pasien

3 Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien dalam 1. Pasien dalam

tindakan aligmen yang sesuai. aligmen yang sesuai
keperawatan 2. Terapkan tindakan mengurangi resiko
dalam waktu 5 x 24 kewaspadaan oleh jatuh
petugas kesehatan. 2. Klien dengan
jam risiko jatuh
3. Dekatkan alat-alat atau
tidak terjadi kelemahan fisik
benda-benda yang
dengan kriteria: dibutuhkan oleh klien tidak dapat
- Klien tidak 4. Beri penjelasan kepada mengontrol dirinya
terjatuh dan keluarga mengenai dalam hal
tidak dampak dari risiko jatuh perlindungan dirinya
mengalami bagi kesehatan klien 3. Agar kebutuhan
cedera klien dapat
- Klien berada terpenuhi oleh klien
dalam secara mandiri
4. Agar klien
lingkungan
mengetahui dampak
tempat yang
dari risiko cidera
aman
yang terjadi

E. Implementasi

Tgl No. Implementasi Tgl Evaluasi Nama

Dx /paraf

1. Mengkaji tingkat S : - Klien mengatakan

kemampuan klien dalam mampu
melakukan aktivitas. Hasil : mengerakan
tingkat aktivitas klien kakinya perlahan
terbatas, klien hanya duduk demi perlahan
di rumah, dan kemampuan O : - klien tampak
yang bisa dilakukan oleh menggerakan
klien adalah makan dan tangan dan
minum sendiri, aktivitas kakinya perlahan
yang lainnya dibantu oleh demi perlahan
orang lain. gerak pasif dan
2. Melatih klien rentang gerak aktif.
ROM aktif dan pasif pada - Kekuatan otot
semua ekstremitas. Hasil : klien
Klien mampu menggerakan 4 4
tangan dan kakinya secara 3 3
A: Masalah teratasi
perlahan gerak pasif dan
sebagian
aktif
P : Lanjutkan Intervensi
3. Melibatkan keluarga klien
untuk berfartisipasi dalam
latihan bagi klien. Hasil :
instruksi diberikan dan
keluarga membantu
memenuhi kebutuhan klien.
6. Mengkonsultasikan dengan
ahli fisiotherapi untuk
latihan ambulasi klien.
Hasil: keluarga belum mau
kalau klien di fisiotherapi di
rumah sakit.
7. Mengkaji ulang kekuatan
otot klien.
Hasil : kekuatan otot klien
4 4
3 3

2 1. Mengkaji kemamapuan
klien dan tingkat
kekurangan dalam
melakukan aktifitas sehari –
hari. Hasil: sebagian
S:
- Klien mengatakan
kukunya sudah
bersih dan pendek.
- Klien mengatakan
 kebutuhan perawatan diri tampak senang
klien dibantu oleh keluarga, karena
misalnya dibantu ketika kumisnya telah
berjalan ke WC. dicukur rapih
2. Memberi motivasi pada O:
klien untuk tetap - Mulut klien tampak
melakukan aktivitas dan bersih dan kumis
memberi bantuan. Hasil : klien sudah dicukur.
motivasi diberikan dan klien - Kuku tangan dan
lebih koperatif mengikut kaki klien tampak
instruksi yang diberikan. bersih dan pendek
3. Membantu personal A : Masalah teratasi
hygiene klien: P : Intervensi
- Gunting kuku dipertahankan
- Membersihkan mulut
- Menyisir rambut.
Hasil: tindakan personal
hygiene dilakukan dan kuku
bersih dan pendek.

4. Melibatkan pengasuh
keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan
sehari – hari klien. Hasil :
instruksi diberikan dan
kkeluaarga membantu
memenuhi kebutuhan klien
3 1. Memposisikan pasien S:
dalam alignment yang Pengasuh panti
sesuai. Hasil : posisi yang mengatakan akan
aman diberikan dengan mengikuti instruksi
posisi duduk maupun yang diberikan.
baring.
2. Menerapkan tindakan O:
kewaspadaan oleh petugas - Klien berada dalam
kesehatan. Hasil : tindakan posisi dan lingkungan
kewaspadaan dilakukan. yang aman
3. Mendekatkan alat-alat atau A : - Masalah teratasi
benda-benda yang sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
dibutuhkan oleh klien.
Hasil : piring makan dan air
minum didekatkan pada
klien agar lebih mudah saat
klien beraktivitas.
4. Memberi penjelasan
kepada keluarga mengenai
dampak dari risiko jatuh
bagi kesehatan klien.
Hasil : informasi diberikan
dan keluarga kooperatif
dalam mendengarkan.