RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PLAMONGAN INDAH
JL. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp .(024)6711771, Fax.(024)6709944 Semarang
RM 01a/ IGD

Nama :
NAMA : Tanggal Kedatangan :

TRIAGE GAWAT DARURAT No RM :

No RM :
RS ROEMANI Jam : WIB
Tgl Lahir/ Umur :
MUHAMMADIYAH
SEMARANG TGL LAHIR :
Tempelkan Identitas bila tersedia

Tanggal : Tempelkan barkot bila

Jamtersedia
:

Keluhan Utama

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU HITAM

Jalan Nafas  Obstruksi total / Partial  Paten  Paten DOA

Pernafasan  Henti nafas  Nafas > 24 – 32 x/m  Normal

 Nafas <10 X/m  Suara mengi
 Nafas > 35 x/m
 Sianosis

Sirkulasi  Henti jantung  Nadi 120 – 150 x/m  Nadi 100 -120 x/m
 Nadi tidak teraba / lemah  TD sistol > 160 mmHg  TD dalam batas
 Pucat  TD diastol > 100 mmHg normal
 Akral dingin  CRT < 2 detik  Akral hangat
 CRT > 2 detik  Akral hangat
 Nadi < 50 x/mnt
 Nadi > 150 x/m

GCS <9  9 – 14  15
Nyeri  Sedang – Berat  Tidak nyeri –
Ringan
Kondisi Mental  Tidak Kooperatif  Kooperatif

Resiko Penularan Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak atau lainnya :
Infeksi  Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborn disease
 Tidak beresiko penularan airborn disease

 Petugas Resusitasi
 Anak  Gynecology  Obtetric  Umum
Diteruskan
 Lainnya............
kepada
 Isolasi  Non Isolasi
Semarang, …………………………………………………………………. Jam : ……………………….

Petugas Triase

.......................................................
Nama & ttd

Sumber : START Rev .I. 2018