Laporan Pendahuluan Syok Hipovolemik

KONSEP MEDIS
1. Pengertian
Syok merupakan sindrom klinis bukan diagnosa yang terjadi akibat
menurunnya tekanan darah secara konsisten yang menyebabkan perfusi
memburuk serta malfungsi organ vital yang disebabkan oleh hipovoleia,
kardiogenik, sepsis, anvilaksis, dan defisiensi steroid (Krisis Addison)
jarang. (Patrick Davey).

2. Etiologi
Stok dapat terjadi karena kehilangan cairan dalam waktu singkat dari
ruang intravacular (syok hipovolemik), kegagalan pompa jantung (syok
kardiogenik), infeksi sistemik berat (syok septic), reaksi imun yang
berlebihan (syok anvilaksis), dan reaksi vasavagai (syok neurologic). (Wim
de Jong et al. 2005).
Jenis dan penebab syok.

Jenis Penyebab
Hipovolemik Kekurangan cairan intravascular
Kardiogenik Kegagalan fungsi pompa jantung
Septic Infeksi sistemik berat
Anvilaksis Reaksi imun berlebih
Neurogenic Reaksi vasovagal berlebihan
Sumber : Ilmu Bedah Dejong
1. Syok Neurogenik
Disebut juga sinkopo. Syok ini terjadi karena reaksi vasovagal yang
berlebihan yang menyebabkan vasodilatasi menyeluruh diregio
spanknikus sehingga pendarahan otak berkurang. Reaksi vasovagal
umumnya disebabkan oleh suhu lingkungan yang panas, terkejut,
takut, atau nyeri.
2. Syok Hipovolemik
Penyebab syok Hipovolemik
1) Perdarahan
a. Perdarahan yang terlihat (perdarahan dari luka dan
hematemesis dari tukak lambung).
b. Perdarahan tidak terlihat (perdarahan dari saluran cerna seperti
perdarahan pada tukak duodenium, cedera limpa, kehamilan
diluar uterus, patah tulang pelvis, dan patah tulang besar atau
majemuk).
2) Kehilangan Plasma
a. Luka bakar luas
b. Pankreatitis
c. Deskuamasi kulit
d. Sindrom dumping
3) Kehilangan cairan ekstra seluler
a. Muntah (vomitus)
b. Dehidrasi
c. Diare
d. Terapi deuretik yang sangat agresif
e. Diabetes insipidus
f. Insufisiensi andrenal
3. Syok kardiogenik
Disebabkan oleh kegagalan faal pompa jantung yang mengakibatkan
curah jantung menjadi kecil atau berhenti sama sekali.
1) Kardial/Intrinsic
a. Infark jantung
b. Gagal miokard karena iskemia atau depresi
c. Kontusio miokard
d. Aritmia
e. Obat-obatan (termsuk anestetik)
2) Nonkardial/ekstrinsik
a. Embolus pulmunal
b. Tamponade jantung karena darah atau eksudat diperikard
c. Gagal nafas, hipertensi pulmunal
d. Perikarditis dengan tekanan tinggi perikard
e. Pneumotoraks tekan (tension pneumothorax)
4. Syok Septic
Terjadi akibat infeksi luka atau jaringan lunak, abses, peritonitis, infeksi
traktus urogenitis, infeksi paru/pneumonia, luka bakar infeksi dan
merupakan keadaan dimana terjadi penurunan tekanan darah (tekanan
darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau penurunan tekanan darah
sistolik lebih dari 40 mmHg) disertai tanda kegagalan sirkulasi,
meskipun telah dilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau
memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan
perfusi organ.
Syok septik merupakan keadaan gawat darurat yang memerlukan
penangan segera.
5. Syok Anvilaksis
Reaksi anvilatik adalah gejala yang timbul melalui reaksi alergen dan
antibodi. Sedangkan yang tidak melalui reaksi imunollogik disebut
sebagai reaksi anavilaktoik tetapi karena baik gejala yang timbul
maupun pengobatannya tidak dapat dibedakan, maka kedua macam
reaksi diatas disebut sebagai anvilaksis yang merupakan bentuk
terberat dari alergi obat.
 Gejala dan tanda navilaksis berdasarkan organ sasaran.

Sistem Tanda dan Gejala

Umum Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilakukan,
Prodomal rasa tak enak didada dan perut, rasa gatal
dihidung dan palatum.
Pernapasan
Hidung Hidung gatal, bersin dan tersumbat.
Laring Laring rasa tercekik, suara serak, sesak nafas,
stridor, edema, spasme.
Lidah Edema.
Bronkus Batuk, sesak, mengi, spasme.
Kardiovaskular Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardia, hipotensi
sampai syok, aritmia.
Kelainan EKG : Gelombang T datar, terbalik, atau
tanda-tanda infark miokard.
Gastrointestina Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang
l kadang_kadang disertai darah, peristaltik
meninggi.
Kulit Urtika, angiodema, dibibir, muka atau
ekstremitas.
Mata Gatal, lakrimasi.

Susunan saraf Gelisah, kejang.

pusat

3. Klasifikasi
a) Syok Ringan
Penurunan perfusi hanya pada jaringan dan organ non vital seperti kulit,
lemak, otot rangka, dan tulang. Jaringan ini relatif dapat hidup lebih lama
dengan perfusi rendah, tanpa adanya perubahan jaringan yang menetap
(irreversible). Kesadaran tidak terganggu, produksi urin normal atau hanya
sedikit menurun, asidosis metabolik tidak ada atau ringan.
b) Syok Sedang
Perfusi ke organ vital selain jantung dan otak menurun (hati, usus, ginjal).
Organ-organ ini tidak dapat mentoleransi hipoperfusi lebih lama seperti
pada lemak, kulit dan otot. Pada keadaan ini terdapat oliguri (urin kurang
dari 0,5 mg/kg/jam) dan asidosis metabolik. Akan tetapi kesadaran relatif
masih baik.
c) Syok Berat
Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi syok
beraksi untuk menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada syok
lanjut terjadi vasokontriksi di semua pembuluh darah lain. Terjadi oliguri
dan asidosis berat, gangguan kesadaran dan tanda-tanda hipoksia jantung
(EKG abnormal, curah jantung menurun).
4. Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda syok

Tipe Syok Septik Hipovole Anafila Kardiog Vasova

mik ksis enik gal
TD N/-/-- -/-- -/-- -/-- N
Tekanan N/+/++ -/-- -/-- -/-- N
Nadi
Denyut Nadi +/++ +/++ +/++ +/++ Lambat
Isi Nadi Besar Kecil N/kecil N/kecil N
Vasokonstru - + + +(-) N/+
ksi Perifer
Suhu Kulit Hangat Dingin Dingin Dingin N
Warna Merah Pucat N/pucat N/pucat N/pucat
Tek Vena N/rendah N/rendah N/renda Tinggi N
Sentral h
Diuresis -/-- -- -/-- - N
EKG N N Abn N N
Foto Paru Udem N Udem N N
infitrat
N:normal, Abn:abnormal, +:meningkat, ++:sangat meningkat, -:turun,
--:sangat turun.
Sumber : Ilmu Bedah Dejong
Temuan klinis berdasarkan fase syok

Fase Fase Fase Ireversibel

Kompensator Progresif
Frekuensi >100 x/mnt >150 x/mnt Eratik atau sistol
jantung
Tekanan Normal TDS <80-90 Membutuhkan
darah mmHg dukungan mekanik
atau farmakologis
Status >20 Cepat; Membutuhkan
respiratori pernafasan intubasi
dangkal;
krekels
Kulit Dingin, kusam Bercak, petekie Ikterik
Haluaran menurun <20 ml/jam Anuria,
Urin membutuhkan
dialysis
Fungsi Kelam pikir Letargi Tidak sadar
mental
Keseimbang Respiratori Metabolik Asidosis hebat
an asam- alkalosis asidosi
basa
Sumber : Rice V.Shock, a clinical syndrome :Critical Care Nurse 1991 (Buku Ajar KMB)
Penggantian cairan dalam syok
 Keuntungan Kerugian
Kristaloid Banyak terdapat, murah Membuktuhkan volume dalam
Natrium jumlah besar; dapat
Klorida menyebabkan volume
0,9% pulmonary
Ringer Ion laktat membantu Membutuhkan volume dalam
laktat menjadi buffer asidosis jumlah besar, dapat
metabolic menyebabkan edema
pulmonary
Salin Jumlah kecil yang Bahaya hipernatremia
hipertonik dibutuhkan untuk
(3%,5%,7,5 memulihkan volume
%) intravaskular
Koloid Dengan cepat Mahal; membutuhkan donor
Albumin memperbanyak volume manusia; suplai terbatas;
(5%,25%) plasma dapat menyebabkan CHF
Dextran Plasma ekspander Mengganggu dengan agregasi
(40,70) sintetik trombosit; tidak
direkomendasikan untuk syok
hemoragik
Sumber : Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah
5. Patofisiologi
Menurut patofisiologinya, syok terbagi atas 3 fase yaitu :
a. Fase Kompensasi
Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian rupa
sehingga timbul gangguan perfusi jaringan tapi belum cukup untuk
menimbulkan gangguan seluler. Mekanisme kompensasi dilakukan
melalui vasokonstriksi untuk menaikkan aliran darah ke jantung, otak
dan otot skelet dan penurunan aliran darah ke tempat yang kurang
vital. Faktor humoral dilepaskan untuk menimbulkan vasokonstriksi dan
menaikkan volume darah dengan konservasi air. Ventilasi meningkat
untuk mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di daerah arteri.
Jadi pada fase kompensasi ini terjadi peningkatan detak dan
kontraktilitas otot jantung untuk menaikkan curah jantung dan
peningkatan respirasi untuk memperbaiki ventilasi alveolar. Walau
aliran darah ke ginjal menurun, tetapi karena ginjal mempunyai cara
regulasi sendiri untuk mempertahankan filtrasi glomeruler. Akan tetapi
jika tekanan darah menurun, maka filtrasi glomeruler juga menurun.
b. Fase Progresif
Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampu mengkompensasi
kebutuhan tubuh. Faktor utama yang berperan adalah jantung. Curah
jantung tidak lagi mencukupi sehingga terjadi gangguan seluler di
seluruh tubuh. Pada saat tekanan darah arteri menurun, aliran darah
menurun, hipoksia jaringan bertambah nyata, gangguan seluler,
metabolisme terganggu, produk metabolisme menumpuk, dan
akhirnya terjadi kematian sel. Dinding pembuluh darah menjadi lemah,
 tak mampu berkonstriksi sehingga terjadi bendungan vena, vena balik
(venous return) menurun. Relaksasi sfinkter prekapiler diikuti dengan
aliran darah ke jaringan tetapi tidak dapat kembali ke jantung.
Peristiwa ini dapat menyebabkan trombosis kecil-kecil sehingga dapat
terjadi koagulopati intravasa yang luas (DIC = Disseminated
Intravascular Coagulation). Menurunnya aliran darah ke otak
menyebabkan kerusakan pusat vasomotor dan respirasi di otak.
Keadaan ini menambah hipoksia jaringan. Hipoksia dan anoksia
menyebabkan terlepasnya toksin dan bahan lainnya dari jaringan
(histamin dan bradikinin) yang ikut memperjelek syok (vasodilatasi dan
memperlemah fungsi jantung). Iskemia dan anoksia usus menimbulkan
penurunan integritas mukosa usus, pelepasan toksin dan invasi bakteri
usus ke sirkulasi. Invasi bakteri dan penurunan fungsi detoksikasi hepar
memperjelek keadaan. Dapat timbul sepsis, DIC bertambah nyata,
integritas sistim retikuloendotelial rusak, integritas mikro sirkulasi juga
rusak. Hipoksia jaringan juga menyebabkan perubahan metabolisme
dari aerobik menjadi anaerobik. Akibatnya terjadi asidosis metabolik,
terjadi peningkatan asam laktat ekstraseluler dan timbunan asam
karbonat di jaringan.
c. Fase Irevesibel
Karena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga tidak
dapat diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya
ireversibilitas syok. Gagal sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu
lagi memompa darah yang cukup, paru menjadi kaku, timbul edema
interstisial, daya respirasi menurun, dan akhirnya anoksia dan
hiperkapnea.

6. Pathway

Penurnan aliran
Penurunan curah Penurunan tekanan
darah sistemik
jantung arterial

Penurunan nutrisi
jantung Penurunan nutrisi Pembekuan
jaringan intravaskular
Penurunan nutrisi
otak
Penurunan nutrisi sist Iskemia jaringan
Penurunan aktifitas vaskular
vasomotor
Pelepasan toksin

Peningkatan Resiko syok

Dilatasi vaskuler permeabilitas kapiler (hipovolemia)

Cairan intravascular
Pengumpulan darah Penurunan volume
vena darah
 Plasma darah
menurun
Penurunan aliran Hb tidak mampu
Depresi jantung balik vena mengikat O2

Nekrosis pada Pelepasan toksin Hipoksia otak

miokardial
Mekanisme
Kardiak output kompensasi renin Tekanan osmotik
aldosteron ADH menurun

Volume darah sistemik vasculer Mekanisme

resisten kompensasi

Syok kardiogenik

Systemic dan Preload, stroke

pulmonary edema volume dan HR, TD

Diaphoresis Dispenia
Kebutuhan oksigen
otot jantung

Resiko kekurangan Ketidak efektifan

volume cairan pola nafas

Cardiac
output fraksi
ejeksi

Perfusi jaringan Tekanan darah

Berkurangnya suplai Metabolisme tubuh Ketidakefektifan

darah keotak menjadi an aerob perfusi jaringan
perifer

Perubahan mentah Menghasilkan 2 ATP

(cemas, gelisah) + asam laktat

Asam laktat Kematian seluler

Ansietas merangsang
mediator nyeri
 Kegagalan organ
Nyeri

7. Komplikasi
a. Kegagalan multi organ akibat penurunan alilran darah dan hipoksia
jaringan yang berkepanjangan.
b. Sindrom distress pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan
alveolus kapiler karena hipoksia.
c. DIC (Koagulasi intravascular diseminata) akibat hipoksia dan kematian
jaringan yang luas sehingga terjadi pengaktifan berlebihan jenjang
koagulasi.

8. Pemeriksaan penunjang
a. Kultu darah
b. Kimia serum, termasuk elektrolit, BUN, dan kreatinin
c. DPL dan profil koagulasi
d. AGD dan oksimetri nadi
e. Pemeriksaan curah jantung indeks jantung, curah jantung,
preload, tekanan atrium kanan (right atrial pressure, RAP),
afterload, dan resistensi vascular sistemik
f. Laktat serum
g. Urinalisis dengan berat jenis, osmolaritas, dan elektrolit urine
h. Elektrokardiogram (EKG), foto toraks, ultrasonografi jantung
i. Tes fungsi ginjal dan hati
9. Penatalaksanaan
Tujuan penanganan syok tahap awal adalah mengembalikan perfusi dan
oksigenasi jaringan dengan mengembalikan volume dan tekanan darah.
Pada syok tahap lebih lanjut, pengembalian perfusi jaringan saja biasanya
tidak cukup untuk menghentikan perkembangan peradangan sehingga
perlu dilakukan upaya menghilangkan faktor toksik yang terutama
disebabkan oleh bakteri.
Pemberian oksigen merupakan penanganan yang sangat umum, tanpa
memperhatikan penyebab syok. Terapi lainnya tergantung pada penyebab
syok. Terapi cairan merupakan terapi yang paling penting terhdap pasien
yang mengalami syok hipovolemik dan distributif. Pemberian cairan secara
IV akan memperbaiki volume darah yang bersirkulasi, menurunkan
viskositas darah, dan meningkatkan aliran darah vena, sehingga
membantu memperbaiki curah jantung. Akibat selanjutnya adalah
meningkatkan perfusi jaringan dan memberikan pasokan oksigen kepada
sel. Terapi awal dapat berupa pemberian cairan kristaloid atau koloid.
Kecepatan dan volume terapi cairan harus dapat ditoleransi oleh individu
pasien. Kecepatan dan jumlah pemberian cairan dimonitor pada tekanan
vena sentral dan pengeluaran urin.
Apabila perfusi jaringan berkurang karena kehilangan banyak darah,
secara ideal harus dilakukan transfusi darah dan kontrol pendarahan harus
dilakukan dengan baik. Packed red cell (PRC) atau darah total (Whole
blood) secara nyata dapat memperbaiki tekanan darah dan penghantaran
oksigen ke jaringan.
Pada syok kardiogenik, terapi cairan yang terlalu cepat dapat berakibat
fatal, karena akan mengakibatkan beban kerja jantung dan selanjutnya
membahayakan sirkulasi. Terapi syok kardiogenik tergantung pada
penyebabnya. Jika syok disebabkan oleh kontraktilitas miokardium yang
jelek, disarankan penanganan dengan beta-agonist. Dobutamin
merupakan betaagonist yang mampu meningkatkan curah jantung dan
penghantaran oksigen, tanpa menyebabkan vasokontriksi, merupakan
obat yang paling umum digunakan untuk meninggkatkan fungsi jantung.
Perikardiosentesis harus dilakukan jika evusi perikardium cukup banyak
dan menyebabkan tamponal.
Pada syok distributuf apabila hipotensi tetap terjadi walaupun telah
dilakukan terapi cairan yang cukup maka dibutuhkan pemberian
vasopresor. Oleh karena curah jantung dan tahanan pembuluh darah
sistemik mempengaruhi penghantaran oksigen ke jaringan, maka pada
pasien hipotensi harus dilakukan terapi untuk memaksimalkan fungsi
jantung dengan terapi cairan dan obat inotropik, dan /atau memodifikasi
tonus pembuluh darah dengan agen vasopresor. Penggunaan
glokokortikoid untuk menangani syok masih kontroversial. Namun apabila
digunakan, glokokortikoid harus digunakan pada penanganan awal dan
tidak diulang pengguanaannya.
Syok septik seringkali berkaitan dengan bakteri gram negatif, dan
antibiotik yang cocok untuk itu misalnya sepalosporin atau aminoglikosida
dan penisilin.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Data Umum Klien, berisi data-data umum tentang pasien misalnya nama, umur,

jenis kelamin, pekerjaan, alamat, tanggal masuk RS

b. Pengkajian Primer

1) Airway, kaji kepatenan jalan nafas klien, adanya sumbatan atau obstruksi,

serta kaji bunyi nafas tambahan

2) Breathing, kaji pola nafas klien, frekuensi pernafasan, pergerakan dada klien,

bentuk dada, atau adanya bantuan pernafasan

3) Circulation, kaji tanda-tanda vital klien, adanya akral dingin dan kaji

Capillary Refill Time (CRT)

4) Disability, kaji adanya penurunan tingkat kesadaran, adanya ganggun verbal,

motorik dan sesorik serta refleks pupil.

c. Pengkajian Sekunder (13 Domain NANDA)

1) Promosi Kesehatan, kaji kesehatan umum klien, alasan masuk rumah sakit,

dan riwayat keluhan utama klien, riwayat penyakit masa lalu, riwayat pengobatan

masa lalu, kemampuan mengontrol kesehatan, faktor sosial ekonomi yang

berpengaruh terhadap kesehatan, riwayat pengobatan sekarang.

2) Nutrisi, melakukan pengkajian antropometri (Tinggi badan, berat badan,

lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas,Indeks Massa Tubuh),

Biochemical (data laboratorium yang abnormal), Clinical (tanda-tanda klinis

integumen, anemia), Diet (meliputi jenis, frekuensi, nafsu terhadap makanan yang

diberikan selama di RS), Energi (kemampuan beraktivitas selama dirawat), Factor

(penyebab masalah), Penilaian Status Gizi, pola asupan cairan, jumlah intake dan

output, penilaian status cairan (balance cairan), pemeriksaan abdomen.

3) Eliminasi, mengkaji pola pembuangan urine, riwayat kandung kemih, pola

urine, distensi kandung kemih, sistem gastrointestinal (konstipasi dan faktor

penyebab, pola eliminasi)

4) Aktivitas dan Istirahat, mengkaji kebutuhan istirahat/tidur, aktivitas, respons

jantung, pulmonary respon, sirkulasi, riwayat hipertensi, kelainan katup, bedah

 jantung, endokarditis, anemia, septik syok, bengkak pada kaki, asites, takikardi,

disritmia, atrial fibrilasi, prematur ventricular contraction, bunyi S3 gallop,

adanya bunyi CA, adanya sistolik atau diastolik, murmur, peningkatan JVP,

adanya nyeri dada, sianosis, pucat,ronchi, hepatomegali

5) Persepsi dan Kognisi, mengkaji orientasi klien, sensasi dan persepsi,

kemampuan komunikasi

6) Persepsi diri

7) Peranan Hubungan (Role Relationship) mengkaji pola interaksi dengan orang

lain atau kedekatan dengan anggota keluarga atau orang terdekat

8) Seksualitas, mengkaji masalah identitas seksual, masalah atau disfungsi

seksual

9) Mekanisme Koping/ Toleransi Stress

10) Nilai-Nilai Kepercayaan

11) Keamanan, mengkaji adanya alergi, penyakit autoimmune, tanda-tanda

infeksi, gangguan termoregulasi, gangguan/ komplikasi (akibat tirah baring,

proses perawatan, jatuh, obat-obat, penatalaksanaan)

12) Kenyamanan, mengkaji adanya nyeri yang diarasakan (PQRST), rasa tidak

nyaman lainnya serta gejala-gejala yang menyertai

13) Pertumbuhan dan Perkembangan

2. Diagnosa keperawatan

1. Ketidak efektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru dan

edema paru

2. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan sirkulasi

darah ke perifer darah ditandai dengan penurunan kardiak output
( penurunan nadi dan tekanan darah )

3. Resiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

(diabhoresis)

4. Nyeri akut b/d agen cedera (asam laktat merangsang mediator nyeri

5. Resiko syok b/d sindrom respon inflamasi siskemik (hipovolemia)

6. Ansietas b/d perasaan tidak nyaman terkait dengan kesulitan

bernafas (edema pulmonary), eksitasi kardiovaskuler.
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1. Ketidak efektifan pola NOC NIC
nafas Respiratory status : Airway Managemenet
Definisi : Inspirasi Ventilation - Buka jalan nafas, gunakan
dan/atau ekspirasi yang Respiratory status : teknik chin lift atau jaw
tidak memberi ventilasi Airway patency thrust bila perlu
Batasan karakteristik : Vital sign status - Posisikan pasien untuk
Perubahan kedalaman Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
pernafasan Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien per
Perubahan ekskursi batuk efektif dan suara lunya pemasangan alata
dada nafas yang bersih, tidak jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
Mengambil posisi tiga ada sianosis dan dyspneu
- Lakukan fisioterapi dada
titik (mampu mengeluarkan
jika perlu
Bradipneu sputum, mampu bernafas - Keluarkan sekret dengan
Penurunan tekanan dengan mudah, tidak ada batuk atau suction
ekspirasi pursep lips) - Auskultasi suara nafas,
Penurunan ventilasi Menunjukkan jalan nafas catat adanya suara
semenit yang paten (klien tidak tambahan
Penurunan kapasitas merasa tercakik, irama - Lakukan suction pada
vital nafas, frekuensi mayo
Dipneu pernafasan dalam - Berikan bronkodilator bila
Peningkatan diameter rentang normal, tidak perlu
anterior-posterior ada suara nafas - Berikan pelembab udara
Pernafasan cuping abnormal) kassa basah NaCl lembab
hidung Tanda-tanda vital dalam - Atur intake untuk cairan
Orthopneu rentang normal (tekanan mengoptimalkan
Fase ekspirasi darah, nadi, pernafasan) keseimbangan
memanjang - Monitor respirasi dan
Pernafasan bibir status O2 Oxygen Therapy
Takipneu - Bersihkan mulut, hidung
Penggunaan otot dan secret trakea
- Pertahankan jalan nafas
aksesorius untuk
yang paten
bernafas
- Atur peralatan oksigenasi
Faktor yang - Monitor aliran oksigen
berhubungan : - Pertahankan posisi pasien
Ansietas - Observasi adanya tanda-
Posisi tubuh tanda hipoventilasi
Deformitas tulang - Monitor adanya
Deformitas dinding kecemasan pasien
dada terhadap oksigenasi
Keletihan Vital sign Monitoring
Hiperventilasi - Monitor TD, nadi, suhu,
Sindrom hipoventilasi dan RR
- Catat adanya fluktuasi
Gangguan
tekanan darah
muskuloskeletal
 Kerusakan neurologis - Monitor VS saat pasien
Imaturitas neurologis berbaring, duduk, atau
Disfungsi berdiri
neuromuskular - Auskultasi TD pada kedua
Obesitas lengan dan bandingkan
Nyeri - Monitor TD, nadi, RR,
Keletihan otot sebelum, selam ,dan
pernafasan cedera setelah aktifitas
- Monitor kualitas dari nadi
medula spinalis
- Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan
abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2. Ketidak efektifan NOC NIC
perfusi jaringan Circulation status Peripheral sensation
perifer Tissue perfution : management (manajemen
Definisi : penurunan Cerebral sensasi perifer)
sirkulasi darah ke perifer Kriteria hasil : - Monitor adanya daerah
yang dapat mengganggu Mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
kesehatan status sirkulasi yang terhadap
Batasan karakteristik : ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
Tidak ada nadi Tekanan sistole dan - Monitor adanya paretese
Perubahan fungsi diastole dalam rentang - Instruksikan keluarga
motorik yang diharapkan untuk mengobservasi kulit
Perubahan Tidak ada ortostatik jika ada isi atau laserasi
hipertensi - Gunakan sarung tangan
karakteristik kulit
Tidak ada tanda-tanda untuk proteksi
(warna, elastisitas,
- Batasi gerakan pada
rambut, kelembapan, peningkatan tekanan
kepala, leher, dan
kuku, sensasi, suhu) intrakranial (tidak lebih
punggung
Indek ankle-brakhial dari 15mmHg)
- Monitor kemampuan BAB
<0,90 Mendemonstrasikan - Kolaborasi pemberian
Perubahan tekanan kemampuan kognitif analgetik
darah diekstremitas yang ditandai dengan : - Monitor adanya
Waktu pengisian Berkomunikasi dengan tromboplebitis
kapiler >3 detik jelas dan sesuai dengan - Diskusikan mengenai
klaudikasi kemampuan penyebab perubahan
Warna tidak kembali Menunjukan perhatian, sensasi
ke tungkai saat konsentrasi dan orientasi
Memproses informasi
 tungkai diturunkan Membuat keputusan
Kelambatan dengan benar
penyembuhan luka Menunjukkan fungsi
perifer sensori motori cranial
Penurunan nadi yang utuh : tingkat
Edema kesadaran membaik,
Nyeri ekstremitas tidak ada gerakan-
Bruit femoral gerakan involunter
Pemendekan jarak
total yang ditempuh
dalam uji berjalan
enam menit
Pemendekan jarak
bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji
berjalan enam menit
Perestesia
Warna kulit pucat saat
elevasi
Faktor yang
berhubungan :
Kurang pengetahuan
tentang faktor
pemberat (miss;
merokok, gaya hidup
menonton, trauma,
obesitas, asupan
garam, imobilitas)
Kurang pengetahuan
tentang proses
penyakit (miss;
diabetes,
hiperlipidemia)
Diabetes melitus
Hipertensi
Gaya hidup menonton
Merokok
3. Resiko kekurangan NOC NIC
volume cairan Fluit Balance Fluit management
Definisi : Berisiko Hydration - Timbang popok/pembalut
mengalami dehidrasi Nutritional Status : food jika diperlukan
vaskular, selular, atau and fluid - Pertahankan catatan
intra selular. Intake intake dan output yang
Faktor resiko Kriteria Hasil : akurat
Kehilangan volume Mempertahankan urin - Monitor status hidrasi
cairan aktif output sesuai dengan (kelembaban membran
Kurang pengetahuan usia dan BB, BJ, urine mukosa, nadi adeuat,
tekanan darah ortostatik)
 Penyimpangan yang normal, HT normal jika diperlukan
mempengaruhi Tekanan darah, nadi, - Monitor vital sign
absorbs cairan suhu tubuh dalam batas - Monitor masukan makanan
Penyimpangan yang normal / cairan dan hitung intake
mempengaruhi akses Tidak ada tanda-tanda kalori harian
dehidrasi - Kolaborasikan pemberian
cairan
Elastisitas turgor kulit cairan IV
Penyimpangan yang
baik, membran mukosa - Monitor status nutrisi
mempengaruhi - Berikan cairan IV pada
asupan cairan lembab, tidak ada rasa
suhu ruangan
Kehilangan berlebihan haus yang berlebihan
- Dorong masukan oral
melalui rute normal - Berikan penggantian
(miss; diare) nesogatrik sesuai output
Usia lanjut - Dorong keluarga untuk
Berat badan ekstrem membantu pasien makan
Faktor yang - Tawarkan sneak (jus buah,
mempengaruhi buah segar)
- Kolaborasi dengan dokter
kebutuhan cairan
- Atur kemungkinan tranfusi
(miss; status - Persiapan untuk tranfusi
hipermetabolik) Hipovolemia management
Kegagalan fungsi
- Monitor status cairan
regulator termasuk intake dan
Kehilangan cairan
output cairan
melalui rute abnormal - Pelihara IV line
(miss; selang - Monitor tingkat Hb dan
menetap) Hematokrit
Agens permasutikal - Monitor tanda vital
(miss; diuretik) - Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk
menambah intake oral
- Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume
cairan
- Monitor adanya tanda
gagal ginjal
4. Nyeri akut NOC NIC
Definis : pengalaman Pain Level, Pain Management
sensori dan emosional Pain control, - Lakukan pengkajian nyeri
yang tidak Comfort Level secara komprehensif
menyenangkan yang Kriteria hasil : termasuk lokasi,
muncul akibat kerusakan Mampu mengontrol nyeri karakteristik, durasi,
jaringan yang aktual atau (tahu penyebab nyeri, frekuensi, kualitas dan
potensial atau mampu menggunakan faktor resipitasi
digambarkan dalam hal tehnik nonfarmakologi - Observasi reaksi nonverbal
kerusakan sedemikian untuk mengurangi nyeri, dari ketidak nyamanan
rupa (International mencari bantuan) - Gunakan tehnik
Assosiation for the Study Melaporkan bahwa nyeri komunikasi terapeutik
of Pain) : awitan yang berkurang dengan untuk mengetahui
tiba-tiba atau lambat dari menggunakan pengalaman nyeri pasien
intensitas ringan hingga manajement nyeri - Kaji kultur yang
berat dengan akhir yang Mampu mengenali nyeri mempengaruhi respon
dapat diantisipasi atau (skala, intensitas, nyeri
diprediksi dan frekuensi dan tanda - Evaluasi pengalaman nyeri
berlangsung < 6 bulan. nyeri) masa lampau
Menyatakan rasa nyaman - Evaluasi bersama pasien
Batasan karakteristik :
setelah nyeri berkurang dan tim kesehatan lain
Perubahan selera
tentang ketidak efektifan
makan
kontrol nyeri masa lampau
Perubahan tekanan
- Bantu pasien dan keluarga
darah
untuk mencari dan
Perubahan frekuensi
menemukan dukungan
jantung - Kontrol lingkungan yang
Perubahan frekuensi dapat mempengaruhi
pernafasan nyeri seperti suhu
Laporan isyarat
ruangan, pencahayaan
Diaforesis
dan kebisingan
Perilaku distraksi - Kurangi faktor resipitasi
(miss; berjalan nyeri
mondar-mandir - Pilih dan lakukan
mencari orang lain penanganan nyeri
dan atau aktifitas lain, (farmakologi, non
aktifitas yang farmakologi dan
berulang) interpersonal)
Mengekspresikan - Kaji tipe dan sumber nyeri
perilaku (miss; mata untuk menentukan
kurang bercahaya, intervensi
tampak kacau, - Ajarkan tentang tehnik
gerakan mata non farmakologi
berpencar atau tetap - Berikan analgetik untuk
pada satu fokus mengurangi nyeri
meringis) - Evaluai keefektifan kontrol
Sikap melindungi area nyeri
- Tingkatkan istirahat
nyeri
- Kolaborasi dengan dokter
Fokus menyempit
jika ada keluhan dan
(miss; gangguan
tindakan nyeri tidak
persepsi nyeri,
berhasil
hambatan proses - Monitor penerimaan
berfikir, penurunan pasien tentang
intraksi dengan orang manajemen nyeri
dan lingkungan) Analgesic Administration
Indikasi nyeri yang - Tentukan lokasi,
dapat diamati karakteristik, kualitas, dan
Perubahan posisi
derajat nyeri sebelum
 untuk menghindari pemberian obat
nyeri - Cek instruksi dokter
Sikap tubuh tentang jenis obat, dosis,
melindungi dan frekuensi
Dilatasi pupil - Cek riwayat alergi
Melaporkan nyeri - Pilih analgesik yang
secara verbal diperlukan atau kombinasi
Gangguan tidur dari analgesik ketika
Faktor yang pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik
berhubungan :
tergantung tipe dan
Agen cedera (miss;
beratnya nyeri
biologis, zat kimia, - Tentukan analgesik pilihan,
fisik, psikologis) rute pemberian, dan dosis
optimal
- Pilih rute pemberian
secara IV, IM utntuk
pengobatan nyeri secara
teratur
- Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
- Berikan anlgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
- Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan
gejala
5. Resiko syok NOC NIC
Definisi : Beresiko Syok prevention Syok prevention
terhadap ketidak cukupan Syok management - Monitor status sirkulasi BP,
aliran darah kejaringan Kriteria hasil : warna kulit, suhu kulit,
tubuh, yang dapat Nadi dalam batas yang denyut jantung, HR, dan
mengakibatkan disfungsi diharapkan ritme, nadi perifer dan
seluler yang mengancam Irama jantung dalam kapiler refill
jiwa batas yang diharapkan - Monitor tanda inadekuat
Faktor resiko Frekuensi nafas dalam oksigenasi jaringan
Hipotensi batas yang diharapkan - Monitor suhu dan
Hipovolemi Irama pernafasan dalam pernafasan
batas yang diharapkan - Monitor input dan output
Hipoksemia
Natrium serum dbn - Pantau nilai labor : HB, HT,
Hipoksial
Kalium serum dbn AGD dan elektrolit
Infeksi
Klorida serum dbn - Monitor hemodinamik
Sepsis
Magnesium serum dbn invasi yang sesuai
Sindrom respons - Monitor tanda dan gejala
PH darah serum dbn
inflamasi sistemik asites
Hidrasi
- Monitor tanda awal syok
Indicator :
- Tempatkan pasien pada
Mata cekung tidak
posisi supine, kaki elevasi
ditemukan
 Demam tidak ditemukan untuk peningkatan preload
TD dbn dengan tepat
Hematokrit DBN - Lihat dan pelihara
kepatenan jalan nafas
- Berikan cairan IV dan atau
oral yang tepat
- Berikan vasodilator yang
tepat
- Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda dan
gejala datangnya syok
- Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
syok
Syok Management
- Monitor fungsi neuroligis
- Monitor fungsi renal (e.g
BUN dan Cr level)
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan,
input output
- Catat gas darah arteri dan
oksigen di jaringan
- Monitor EKG sesuai
- Memanfaatkan
pemantauan jalur arteri
untuk meningkatkan
akurasi pembacaan
tekanan darah, sesuai
- Menggambar gas darah
arteri dan memonitor
jaringan oksigenasi
- Memantau tren dalam
parameter hemodinamik
(misalnya, CV, MAP,
tekanan kapiler
pulmonal/arteri)
- Memantau faktor penentu
pengiriman jaringan
oksigen (misalnya, PaO2
kadar hemoglobin SaO2,
CO), jika tersedia
- Memantau tingkat karbon
dioksida sublingual
dan/atau tonometry
lambung, sesuai
- Memonitor gejala gagal
pernafasan (misalnya,
 rendah PaO2 peningkatan
PaCO2 tingkat, kelelahan
otot pernafasan)
- Monitor nilai laboratorium
(misalnya, CBC dengan
diferensial ) koagulasi
profil, ABC, tingkat laktat,
budaya dan profil kimia)
- Masukkan dan memelihara
besarnya kebosanan akses
IV
6. Ansietas NOC NIC
Definisi : perasaan tidak Anxiety self-control Anxiety reduction
nyaman atau Anxiety level (penurunan kecemasan)
kekhawatiran yang samar Coping - Menggunakan pendekatan
disertai respon autonom Kriteria hasil : yang menenangkan
(sumber seringkali tidak Klien mampu - Nyetakan dengan jelas
spesifik atau tidak mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
diketehui oleh individu); mengungkapkan gejala pasien
perasaan takut yang cemas - Jelaskan semua prosedur
disebabkan oleh Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan
antisipasi terhadap mengungkapkan dan selama prosedur
menunjukkan tehnik - Pahami prespektif pasien
bahaya. Hal ini
untuk mengontrol cemas terhadap situasi stres
merupakan isyarat
Vital sign dalam batas - Temani pasien untuk
kewaspadaan yang
normal memberikan keamanan
memperingatkan individu
Postur tubuh, ekspresi dan mengurangi takut
akan adanya bahayadan - Dorong keluarga untuk
memampukan individu wajah, bahasa tubuh dan
menemani anak
untuk bertindak tingkat aktifitas
- Lakukan back/neck rub
menghadapi ancaman menunjukkan - Dengarkan dengan penuh
Batasan karakteristik berkurangnya kecemasan perhatian
Perilaku : - Identifikasi tingkat
- Penurunan kecemasan
produktifitas - Bantu pasien mengenal
- Gerakan yang situasi yang menimbulkan
ireveleven kecemasan
- Gelisah - Dorong pasien untuk
- Melihat sepintas mengungkapkan
- Insomnia perasaan, ketakutan,
- Kontak mata yang presepsi
buruk - Instruksikan pasien
- Mengekspresikan mengguanakan teknik
kekhawatiran relaksasi
karena perubahan - Berikan obat untuk
dalam peristiwa mengurangi kecemasan
hidup
- Agitasi
- Mengintai
- Tampak waspada
 Affektif :
- Gelisah, distres
- Kesedihan yang
mendalam
- Ketakautan
- Perasaan tidak
adekuat
- Berfokus pada diri
sendiri
- Peningkatan
kewaspadaan
- Iritabilitas
- Gugup senang
berlebihan
- Rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidak berdayaan
- Peningkatan rasa
ketidak berdayaan
yang persistem
- Bingung,
menyesal
- Ragu/tidak
percaya diri
- Khawatir
Fisioligis
- Wajah tegang,
tremor tangan
- Peningkatan
keringat
- Penigkatan
ketegangan
- Gemetar, tremor
- Suara bergetar
Simpatik
- Anoreksia
- Eksitasi
kardiovaskular
- Diare, mulut
kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-
debar
- Peningkatan
tekanan darah
- Peningkatan
denyut nadi
- Peningkatan reflek
- Peningkatan
frekuensi
 pernafasn, pupil
melebar
- Kesulitan bernafas
- Vasokontruksi
supervisial
- Lemah, kedutan
pada otot
Parasimpatik
- Nyeri abdomen
- Penurunan
tekanan darah
- Penurunan denyut
nadi
- Diare, mual,
vertigo
- Kesemutan pada
ekstremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Dorongan segera
berkemih
Kognitif
- Menyedari gejala
fisiologis
- Bloking fikiran,
konfusi
- Penurunan lapang
persepsi
- Kesulitan
berkonsentrasi
- Penurunan
kemampuan
untuk belajar
- Penurunan
kemampuan
untuk
memecahkan
masalah
- Ketakutan
terhadap
konsekuensi yang
tidak spesifik
- Lupa, gangguan
perhatian
- Khawatir,
melamun
- Cenferung
menyalahkan
orang lain
Faktor yang
berhubbungan :
Perubahan dalam
(status ekonomi
lingkungan, status
kesehatan, pola
interaksi, fungsi
peran, status peran)
Pemajanan toksin
Terkait keluarga
Herediter
Infeksi/kontaminan
interpersonal
Penularan penyakit
interpersonal
Krisis maturasi, krisis
situasional
Stres, ancaman
kematian
Penyalahgunaan zat
Ancaman pada (status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan,
pola interaksi, fungsi
peran, status peran,
konsep diri)
Konflik tidak disadari
mengenai tujuan
penting hidup
Konfik tidak disadari
mengenai nilai yang
esensial/penting

DAFTAR PUSTAKA

Nurarif A.M. & Kusuma H. 2015. ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

DIAGNOSA MEDIS NANDA NIC-NOC jilid 3. EGC : Jakarta
Departemen Kesehatan RI. 2008. Profil Kesehatan IndonesiaTahun 2008. Jakarta :
Departemen Kesehatan RI
Doenges,M.E.2007. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien . edisi 4. Jakarta : EGC