No.

RM :
Nama Pasien :
TTL/Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : Perempuan √

Hamil : G….. P.…. Ab..…

RSUD PALMATAK UK…..… Minggu

FORMULIR TRIASE MATERNAL

094/REV.0/RM/2023

RUJUKAN : Ya / Tidak KASUS POLISI : PENGANTAR PASIEN: TGL/JAM DATANG:

Ya / Tidak

KELUHAN UTAMA : RESPON PASIEN

A V P U

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU

Waktu Segera <30 menit <60 menit
Pengulangan Assesmen Kontinu Setiap 30 menit Setiap 60 menit
Persalinan/Cairan Partus Prematur Ketuban Pecah Persalinan Normal
Imminent Prematur >37 minggu
Persalinan Fase Aktif
< 37 minggu

Perdarahan Perdarahan aktif Perdarahan disertai his Spotting

disertai/tidak disertai pada Usia Kehamilan
nyeri abdomen >37 minggu
Perdarahan disertai
his pada Usia
Kehamilan <37 minggu

Hipertensi Kejang-kejang Hipertensi >160/100 Hipertensi sedang

Nyeri Kepala >140/90 mmHg
Pandangan Kabur disertai/tidak disertai
tanda atau gejala

Assesmen Janin Tidak ada pergerakan Atypical DJJ Normal NST, CST
janin Abnormal NST, CST Normal Doppler
Abnormal Doppler Gerak Janin Aktif

Lain-lain Nyeri Abdomen Parah Akut Gerak Janin Berkurang Trauma Minor
Prolaps Tali Pusat Trauma Mayor Gejala Infeksi Ringan
Tingkat Kesadaran Menurun Sesak Nafas (nyeri BAK, demam,
Nyeri punggung pada kehamilan
menggigil)
Hematuria
Muntah/Diare dugaan dehidrasi Ruam
Hitam : diteruskan ke pemulasaran jenazah setelah observasi 2 jam

Diteruskan Kepada Unit : Kamar Operasi Rawat Inap Kebidanan Dipulangkan

Tanggal dan Jam Diperiksa Tanda Tangan Petugas

(………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
 No RM :
FORMULIR EVALUASI AWAL DAN Nama Pasien :
TATALAKSANA PASIEN IGD TTL / Umur :
010 / REV . 0 / RM / 2019 Jenis kelamin :
Alamat :
TANGGAL : JAM:

TANDA VITAL (diisi oleh perawat)

WAKTU TD N P SUHU SaO2 Kesadaran Irama Jantung Kategori NEWSS

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIS, DAN PENUNJANsG : (diisi oleh dokter)

RSUD PALMATAK

RUMUSAN MASALAH : (diisi oleh dokter)

WAKTU Tindakan / Prosedur Invasif Yang Melakukan

AIRWAY : OPA NPA LMA ETT
Bebas
BREATHING : Terapi oksigen (jenis) : ……………… FLOW : ….. /lpm
Tidak ada
CIRCULATION : Akses perifer Intra Osseus Vena
Sentral
Tidak ada
Lokasi pemasangan : ………………………..

Pipa Lambung (NGT) Nomor: Tidak ada

Kateter Urin Nomor: Tidak ada
Jam Obat atau cairan Dosis Cara Paraf Jam Paraf
Instruksi (emergensi) Pemberian Dokter Pemberian Bidan

Jam Pemeriksaan Penunjang Jam Catatan Paraf dan Nama

Instruksi dilakukan Bidan

Rencana tindak lanjut : Rawat Tindakan Pulang Jam :

………………..
DOKTER IGD BIDAN PONEK

Bubuhkan Nama (tulis/stempel) serta tanda tangan Bubuhkan Nama (tulis/stempel) serta tanda tangan