COMMON COLD

S/ os datang diantar ibunya karena demam sejak 3 hari yang lalu, naik turun. batuk (+),
sejak 3 hari yang lalu. dahak (+), gatal tenggorokan (+), nyeri menelan (+). mual muntah
(-), bab dan bak dbn. riw minum es dan makan berminyak (+)

O/ KU: sedang, CM
Td: 110/70mmhg
N: 82x/i
T: 38,20C
P: 22x/i

Leher: T2-T2 hiperemis, faring hiperemis (+)

pulmo : BP vesikuler ka/ki, rh -/-, wh -/-
paracetamol 500mg 3x1 prn po
ambroxol 30mg 3x1 po
cetrizine 10mg 1x1 po
mp 4mg 3x1 po
vit c 1x1 po

SELULITIS
s/ OS datang dengan keluhan bengkak punggung kaki kiri yang dialami sejak 6 hari yang
lalu. daerah tersebut terasa sakit, nyut nyutan, dan nyeri saat digerakkan. riw trauma (-),
riw jatuh (-), riw DM (-). demam (-) mual muntah (-), bab dan bak dbn.

o/ KU: sedang, CM
Td; 110/80
N: 78x/i
T: 36,9
P: 20x/i

status lokalis
reg. dorsum pedis dextra : I : hiperemis (+), oedema (+), mengkilat (+); P: teraba hangat,
nyeri tekan (+),rom terbatas karena nyeri

A/ sellulitis pedis dextra

asam mefenamat 500mg 3x1 po prn
cefixime 200mg 2x1 po
metronidazole 500mg 3x1 po
mp 4mg 3x1 tab po

FEBRIS + DISPEPSIA
S/ datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, naik turun, riw perdarahan
spontan (-). badan sakit semua (+), lemas. mual muntah (+) sejak 2 hari yang lalu. riw
maag (+). sering telat makan beberapa hari terakhir. riw makan asam dan pedas
beberapa hari terakhir.

O/ KU: sedang, CM
td: 120/70mmhg
n: 87x/i
T: 36,8
P: 22x/i

kepala: anemis -/-, lidah kotor (-)

cor: dbn
pulmo: dbn
abdomen : dbn

rumple leede (-)

A/ febris h-4 + dispepsia

paracetamol 500mg 3x1 po
antasida 3x10cc po
vit c 1x1 tab
KIE

CORPAL
S/ os diantar ibunya dikarenakan beberapa saat lalu ia main kelereng kecil dan
memasukkannya ke dalam lubang hidung kanannya.

O/ Ku: sedang, CM

reg cavum nasal dextra :

I: tampak corpal berwarna merah seukuran biji jagung

A/ corpal nasal dextra

Ekstraksi corpal
ab salep (nasal dextra)

DHF
S/ os diantar ibunya dengan keluhan demam dari 3 hari yang lalu, demam naik turun.
riw perdarahan spontan (-). demam disertai nyeri sendi dan pusing kepala. batuk (+)
sejak 3 hari yang lalu, dahak (+), nyeri menelan (-), mual muntah (-), bab dan bak dbn.
anak masih kuat makan dan minum

O/ KU: sedang, CM
Td: 90/60
N: 76x/i
T: 38,60C
P: 22x/i

kepala: anemis -/-, lidah kotor -/-

leher: T2-T3 hiperemis -/-
cor : dbn
pulmo : BP vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
abdomen : dbn

rumple leede test (+)

NS1 (+), IgG/IgM (+)
IVFD RL
paracetamol 320mg po
Rumple leede
cek NS1, IgM/igG anti dengue
Rujuk RSUD NNK
PARTUS NORMAL
S/pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang , disertai keluar lendir
darah, dan ada air . dirasakan sejak tadi malam. ini merupakan kehamilah ketiga. pusing
(-), pandangan kabur (-), NUH (-). riw alergi (-), riw jatuh (-), riw asma (-). ANC rutin di
bidan. usg selama hamil 3x di dokter praktek. bab dan bak dbn.

riwayat obstetri :
1. 2012/ perempuan/ 2,8kg/PN
2. 2016/ laki laki/ 3,0kg/PN
3. 2019/ kehamilan skarang
TD : 110/80
N : 80 x/m
rr : 18 x/m
t ; 36

pemeriksaan luar
L1: bokong
L2: puka
L3: kepala
L4: konvergen
TFU: 32cm
LP: 97cm
TBJ: 3.104gr
DJJ: 143x/i

pemeriksaan dalam:
VT : pembukaan 6 cm, portio tipis, ketubah (-) , presentasi kepala, hodge 3, slymblood
(+)

A/G3P2A0 gravid 38-39 minggu inpartu kala 1 fase aktif

KONJUNGTIVITIS
S/ os datang dengan keluhan mata kanan merah sejak 1 hari lalu, post terkena ranting
pohon saat bekerja. mata kanan terasa gatal, perih dan nyeri. berair (+), kotoran saat
bangun tidur (+). pandangan kabur (-) mual muntah (-), bab dan bak dbn

O/ KU: sedang, cm
TD: 120/70mmhg
N: 78x/i
P: 22x/i
T: 36,20C

status lokalis mata kanan:

tampak hiperemis (+), hiperlakrimasi (+), corpal (-), bilik mata depan dbn

A/ konjungtivitis OD post terkena ranting pohon

irigasi Nacl 0,9% OD
cendo xitrol 4 dd gtt 1 OD

STROKE
S/ pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan lemah separuh badan sebelah
kanan, di rasakan sejak 8 jam yang lalu. lemah separuh badan terjadi perlahan, saat
pasien pulang dari kebun.awalnya pasien merasa badan sebalah kanan keram keram,
lama kelamaan lemah hingga tidak dapat digerakkan. pasien sadar dan tidak pingsan.
mual (-) , muntah (-), pasien sering mengeluhkan sakit kepala akhir - akhir ini. belum
pernah ada keluahn seperti ini sebelumnya, riw HT tidak terkontrol

O/ Ku: sedang, CM, gcs 15

TD : 162/85
N : 98
RR : 23
T : 36.4
N.cranialis : parese N VII central ( wajah bagian bawah kanan )
motorik : tangan : d/s : 3/5
kaki : d/s : 3 /5
sensorik : menurun kaki kanan dan tangan kanan

A/ hemiparese dextra ec susp stroke non hemoragic

02 4lpm via NK
IVFD RL
rujuk rsud nnk

VULNUS
S/pasien datang dibawa oleh keluarga, post KLL sepeda motor kurang lebih 1 jam yang
lalu. luka lecet pada siku kanan, lutut kanan, pingsan (-), mual ( -), muntah (-), sesak (-).

primary survey :
A : clear, cedera vertebra (-)
B : simetris, rr: 22x/i, spo2: 98%
C : TD 130/80 , N : 80 , crt < 3 detik
D : gcs 15, pupil isokor ka/ki
E : reg cubiti dan genu dextra : vulnus excoriatum

secondary survey
A : alergi (-)
M : tidak ada riwayat minum obat
P:(-)
l : 6 jam yang lalu
E:-

A/ multiple vulnus excoriatum

wound toilet
asam mefenamat 3x1 po
cefixime 200mg 2x1 po
mp 4 mg 2x1 po

INSECT BITE
S/ os riwayat digigit lebah 1 jam yang lalu pada betis kanan. pusing (-), pandangan kabur
(-), sesak (-), mual muntah (-)

O? ku: sedang, CM
td: 118/83mmhg
N: 107x/i
P: 22x/i
T: 36,70C

status lokalis: reg cruris dextra

I: hiperemis (+), oedema (+), tampak luka bekas sengatan lebah
P: nyeri tekan (+), teraba hangat (+)

A/ insect bite (lebah)

na diclofenc 50mg po
cetrizine 10mg po
mp 4mg po
vit bcom po
KEJANG DEMAM
S/ os dibawa ibunya dngan keluhan post kejang dirumah selama 10 menit. setelah
kejang anak sadar. demam (+) sejak 1 hari yang lalu, batuk (+) sejak 3 hari yang lalu, pilek
(+), riw mnum obat dirumah. riw kejang demam sebelumnya (+). mual muntah (-)

O/ KU: sedang, CM

T: 39,10C
spo2: 99%
N: 79x/i
pulmo: BP rh+/+, wh-/-

A/ kejang demam sederhana

IVFD RL
o2 3lpm via NK
paracetamol 125mg po
kompres hangat
observasi ku

ASMA BROKHIAL
S/ os datang sendiri dengan keluhan sesak nafas, dialami sejak beberap menit lalu. riw
asma (+), serangan muncul saat cuaca dingin atau sedang batuk terakhir serangan 3
bulan yang lalu batuk (+), pilek (+), mual muntah (-), bab dan bak dbn

O/KU: sedang, CM
td: 120/70mmhg
n: 98x/i
T: 37,00C
P: 34x/i

pulmo: BP rh-/-, wh +/+

A/ asma brokhial eksaserbasi akut derajat ringan sedang

O2 3 lpm via NK
nebu ventolin 1 resp : bisolvon 1cc
observasi ku

PKM 15 KASUS
(10/8/2019)An. E; 13th; 30kg

S/ os diantar ibunya dengan keluhan demam dari 3 hari yang lalu, demam naik turun.
riw perdarahan spontan (-). demam disertai nyeri sendi dan pusing kepala. batuk (-),
nyeri menelan (-), mual muntah (-), bab dan bak dbn. anak malas makan dan minum

O/ KU: sedang, CM
Td: 90/60
N: 76x/i
T: 38,60C
P: 22x/i

kepala: anemis -/-, lidah kotor -/-

leher: T2-T3 hiperemis -/-
cor : dbn
pulmo : BP vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
abdomen : dbn

rumple leede test (+)

NS1 (+), IgG/IgM (+)

A/ Suspek DHF

IVFD RL
paracetamol 300mg po
Rumple leede
cek NS1, IgM/igG anti dengue
Rujuk RSUD NNK

15/9/2019, An. A;16th; 41kg

S/pasien datang dibawa oleh keluarga, post KLL sepeda motor kurang lebih 1 jam yang
lalu. luka lecet pada kaki kiri, pingsan (-), mual ( -), muntah (-), sesak (-).

primary survey :
A : clear, cedera vertebra (-)
B : simetris, rr: 22x/i, spo2: 98%
C : TD 130/80 , N : 80 , crt < 3 detik
D : gcs 15, pupil isokor ka/ki
E : reg cruris sinistra :
I: tampak luka robek 4x2cm, jembatan jaringan (+), darah (+)
P: nyeri tekan (+), krepitasi (-), rom terbatas karena nyeri

secondary survey
A : alergi (-)
M : tidak ada riwayat minum obat
P:(-)
l : 3 jam yang lalu
E:-

A/ vulnus laceratum reg cruris sinistra

wound toilet
hecting
asam mefenamat 3x1 po
amoxicillin 500mg 3x1 po
vit c 1x1 po

25/8/2019, An. I; 1,5th; 8kg

S/pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu, riw
anak batuk sejak 3 hari yang lalu. Dahak (+), pilek (+). Riw demam 3 hari yang lalu (+),
tidak ada perubahan dengan minum obat. Mual muntah saat setelah batuk. Anak tidak
bisa tidur malam karena sesak. Bab dan bak dbn. Anak malas makan minum

O/ Ku: lemas, cm
TD : 100/60
N : 68
RR : 20
T : 38,8
Spo2: 95-96%

Kepala : Anemis -/-, ikterus -/-, mata cekung +/+

Pulmo: BP Rh +/+ , WH +/ +
Cor: dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas: crt< 3 detik, turgor agak lambat

A/ febris h-3 ec suspek Bronchopneumonia + dehidrasi sedang berat

IVFD RL
paracetamol 180mg po
nc o2 3 lpm
rujuk rsud nnk

29/8/2019, An. S; 5th; 18kg

S/pasien datang dibawa ibunya dengan keluhan nyeri perut dan mencret, dialami sudah
2 hari . sudah minum obat dari klinik tapi tidak membaik. mual (+), muntah (+), demam
(-). lemas dan malas untuk makan . kencing dalam batas normal. kejang (-).

O/ Ku; lemas, cm
TD : 90 / 50
N : 78
RR : 20
T : 37,0

Abdomen: BU (+), kesan meningkat, nyeri tekan reg umbilical (+)

A/ GEA

IVFD RL
Zinc 20mg po
Domperidon 5mg po
Oralit 100cc tiap habis BAB
KIE
Observasi ku

26/9/2019, An. F; 2th; 10kg

S/pasien datang dibawa ibunya dengan keluhan nyeri perut dan mencret, dialami sudah
3 hari.ampas (+), busa (+), lendir (+), darah (-). Belum ada riw berobat. mual (+), munrah
(-) , demam (+) sejak 1 hari yang lalu . lemas dan malas untuk makan . kencing dalam
batas normal.

O/ Ku: sedang, cm
TD : 90 / 60
N : 78
RR : 20
T : 38,2
Kepala: mata cekung -/-
Abdomen : BU (+) kesan meningkat, nyeri tekan reg ingunal sinistra (+)
Ekstremitas : turgor dbn

A/ diare akut tanpa dehidrasi + febris h-2

IVFD RL
Zinc 20mg po
Oralit 100cc tiap habis bab
Cotrimoxazole syr 2x1 cth po
Paracetamol 100mg po prn
Observasi ku

26/9/2019, An. M; 10bl; 8kg

A/ febris H-3 + ISPA

30/9/2019, An. L; 13th; 39kg

A/tonsilitis kronik eksaserbasi akut

30/9/2019, An. H; 15th; 38kg

A/ DKA

30/9/2019, Tn. W; 62th

A/ General weakness + suspek DHF

30/9/2019, Ny. E; 60th

A/ HT emergency

30/9/2019, Tn. F; 63th

A/ Dispneu ec ALO suspek ACS

30/9/2019, Ny. F; 74th

A/ suspek ACS

28/9/2019, Ny. K; 81th

A/ hematemesis ec suspek gastritis ulcer

27/9/2019/, Tn. S; 63th

A/ hempotoe ec suspek TB paru

6/10/2019, Ny.S; 65th

A/HT emergency

12/10/2019
A/ TBI gcs 15 + suspek fracture colles
NSTE ACS
S/os datang diantar oleh anaknya dengan keluhan tiba tiba sesak dirumah saat istirahat.
riw nyeri dada sebelumnya (-), os mengaku dirumah ia selalu tidur menggunakan lebih
dari 2 bantal, sesak saat berjalan dalam jarak dekat, sering terbangun tengah malam
karena batuk. riw HT (+) tidak terkontrol, riw DM dan menggunakan insulin. demam (-),
mual muntah (-), bab dan bak dbn.

O/ KU: sesak, CM
TD: 150/100mmhg
N: 98x/i
T: 36,80c
P: 34X/I

Kepala: anemis -/-, ikterus -/-

cor BJ 1/2 murni reguler, bising (-)
pulmo: BP rh +/+, wh +/+ (daerah basal)
abdomen : BU (+) kesan normal, BT (-)
extremitas: crt < 3 detik, oedema pretibial +/+ minimal

DR: dbn
EKG: NSTE ACS

A/ NSTE ACS
O2 via NK 3lpm
IVFD RL
furosemid 2 amp iv
catheter urine
oral intake 600cc/24 jam
konsul jantung
observasi ruang perawatan

KEJANG DEMAM KOMPLEKS

S/anak 5 tahun dibawa ibunya dengan keluhan kejang 12 jam yang lalu. kejang 3x lebih
dari 15 menit , kejang berulang dalam 24 jam. keterangan dari ibu , anak sempat demam
tinggi dan mata mendelik ke atas dan badannya kaku. mual (-) , muntah (-), batuk (+),
pilek (+) , mencret (-) , bak tidak ada keluhan. riwayat imunisasi lengkap (+).

TD : 90 / 60
N : 100
RR : 24
T : 38
spo2: 99%
Status neuroligi
gcs : 15
kaku kuduk (-)

A/ kejang demam kompleks

OBSGYN
25-4-2019
1. NY F , 29 thn AUB ec iatrogenic IUD
Pasien datang dengan keluhan keluar bercak darah dari jalan lahir di luar siklus
haid, dirasakan sejak 1 bulan yang lalu sejak memakai KB IUD. Riwayat berobat
(+) tidak ada perubahan. Keram – keram pada perut bawah (-) . riwayat haid 1
minggu yang lalu. Demam (-), mual (-), muntah (-), riwayat persalinan 2x
pervaginam . HT (-), DM (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan
TD : 120/70
N : 80
T : 36,8
RR : 22
Anemis -/-
Abdomen : NT (-) , supel , BU (+)DBN
USG : tidak ditemukan hyperplasi endomtrium atau massa / DBN
A : AUB ec iatrogenic IUD
P : AS. Tranexamat 3 x 1 gr
Primolut 2 x 5 mg

2. Ny S, 41 thn . dysmenore ec adenomiosis + kista endometrium

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah yang berlebihan saat sedang
menstruasi. Dirasakan sejak 2 bulan terakhir tiap kali menstruasi. Riwayat
berobat (+) tidak ada perubahan . siklus haid teratur 7 hari . perdarahan di luar
haid (-) , mual (-), muntah (-), demam (-).
TD : 120/80
N : 88
RR : 18
T : 37.0
Anemis -/-
Abdomen : NT (-)
USG : tampak penebalan dari dinding rahim dan kista ukuran 2 x 2 cm pada
endometrium
P : As mefenamat 3 x 1
Vit b com 1 x 1

3. ANC 21 thn, G2P1A0 gravid 15 minggu, THIU

Pasien datang untuk pemeriksaan kandungan rutin . ini pemeriksaan yang ke
2kalinya. Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-) , pandangan kabur (-), keputihan
(-), nyeri perut (-) . HT (-), DM (-)
TD : 120/70
N : 74
RR : 18
T : 36

TB/ BB : 170cm / 70
Lila : 25 cm
TFU : 2 jari dibawah xipoid, 28cm
 LP: 78cm
TBJ: 2184gr
DJJ: 136x/i

Lab :
Hb : 12, 8
Protein : (-)
GDS : 103
HbsAg (-)

Terapi : Fe 1 x 1
- Konseling dan temu wicara kehamilan

4. pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah dan panggul sejak 1 bulan
terakhir dan memberat beberapa hari ini. saat menstruasi banyak darah tidak
seperti biasanya, siklus haid tidak teratur kadang 7 hari , kadang 10 hari . saat ini
sedang tidak haid. pasien mengatakan juga nyeri perut bawah dan panggulnya
saat BAK dan BAB. pasien belum berobat . mual (-), muntah (-), demam (-),
riwayat jatuh (-) .
TD : 110/ 70
N : 80
RR : 18
T : 36, 8
Anemis -/-
Abd : NT (+) panggul kiri/kanan
USG : tanpak jaringan endometrium dangkal di indung telur
USG
Asm mefenamat 3 x 1
estrogen 1 x 1

A : endometriosis

ILO
S/os post SC hari ke 12, datang dengan keluhan luka bekas operasi masih terasa nyeri
dan basah. riw luka terkena air (-). pasien mengatakan luka selalu dijaga agar tetap
kering. demam (-), mual muntah (-), bak dan bab dbn

O/KU: sedang, cm
TD: 110/80mmhg
N: 80x/i
T: 36,70C
P:16x/i

status lokalis reg abdomen post insisi:

I: hiperemis (-), oedema (-), basah (-), pus (-), darah (-), berbau (+)
P: nyeri tekan (+)
A/ Post SC hari k 12 + ILO

BEDAH

pasien dtang dengan keluhan bengkak pada bagian rahang kanan dirasakan sejak 1
minggu yag lalu , demam (+), mual (-), muntah (-), sudah dibati tapi tidak ada perubahan.
makan minum tidak terganggu. bengkak di sertai nyeri 2 hari ini terus - menerus . BAK
dan BAB tidak ada keluhan.
TD : 120/80
N : 89
RR: 22
T : 38.0
status lokalis
regio mandibula dextra :
I : tampak abscess , uk 4 cm x 2 cm , hyperemis , oedem, pus (+), darah (-)
P : keras , nyeri tekan , fluktuasi (-), batas tegas (+), mobile (-)

A : Abscess mandibula dextra

cefadroxil 2 x 1
simprofen 3 x 1
ranitidin 2 x 1
PCT 3 x1

LIMFADEOPATI
S/ os diantar orang tuanya dengan keluhan, timbul benjolan pada leher kiri,
dirasa sejak sebulan terakhir. awalnya benjolan kecil lama kelamaan makin
membsar. tidak ada riw trauma sebelumnya. tidak ada riw demam sebelumnya.
tidak ada riw batu sebelumnya. benjolan tidak disertai nyeri. mual muntah (-),
bab dan bak dbn. nafsu makan normal.

O/ Ku: baik, CM
Td: 100/70
N: 88x/i
T: 36,0
P: 22x/i

status lokali reg colli sinistra:

I: tampak benjolan pada leher kiri, uk 4x2cm, hiperemis (-), pus (-), darah (-),
warna sama dengan kulit sekitar
P: teraba lunak, fluktuatif (+), mobile, batasa tegas, reguler, nyeri tekan (-)

A/ limfadenopati reg colli sinistra

cefadroxil 250mg 2x1
ranitidin 75mg 2x1
vit c 1x1
ABSES DIGITI 1 PEDIS SINISTRA
S/ os datang dengan keluhan bengkak pada ibu jari kaki kiri. dialami sejak 1
minggu yang lalu. riw terkena kayu saat bekerja. awalnya bengkak biasa, namun
karena di korek korek menggunakan jarum, beberapa hari setelahnya, bengkak
berisi nanah dan dirasa sangat nyeri. demam (-), mual muntah (-), bab dan bak
dbn. riw dm disangkal, riw ht disangkal.

O/ Ku; abik, CM
TD: 120/70
N: 78x
P: 21x
T: 36,8

status lokalis reg digiti I pedis sisnitra:

I: digiti I sinistra tampak hiperemis (+), oedema (+), pus (+), darah (+)
P: nyeri tekan (+), fluktuatif (+)

A/abses digiti I pedis sinistra

cefadroxil 50mmg po
simprofen 2x1 po
ranitidin 150mg 2x1
mp 4 mg 2x1
STT
S/ os datang dengan keluhan muncul benjolan dikepala bag belakang sejak kurang
lebih 2 bulan yang lalu. benjolan awalnya seperti jerawat lama kelamaan
membesar. benjolan tidak disertai nyeri, tidak ada penurunan nafsu makan, dan
penurunan berat badan. demam (-), mual muntah (-), bab dan bak dalam batas
normal

O/ KU: baik, cm
TD: 100/70mmhg
N: 98x/i
T: 37,00C
P: 20x/i

status lokalis reg scalp reg occipital:

I: tampak benjolan uk 6x3cm, hiperemis (-), warna sama dengan kulit sekita, pus (-
), darah (-)
P: teraba lunak, nyeri tekan (-), mobile (+), batas tegas (+), permukaan reguler,
fluktuatif (-)

A/ STT scapula reg occipital

rencana operasi
cek DR, CT/BT, HbsAg
observasi ruangan
ULKUS DIABETIK
 s/ OS datang dengan keluhan, luka bernanah dan membusuk yang awalnya
timbul sebulan yang lalu. tidak ad riw trauma sebelumnya. riw diberikan obat
tradisional pada luka. luka tidak disertai nyeri. riw DM tidak diketahui. demam (+),
mual muntah (-), bab dan bak dbn

O/ KU: baik, CM
T: 120/70
N: 88x/i
T: 36,7
P: 20x/i

DR: dbn
HbsAg: non reaktif
CT/BT: dbn
GDS: 386mg/dl

status lokalis reg pedis sinistra:

I: tampak ulkus uk 5x3cm, tepi rata, necrosis jaringan (-), pus (+), darah (+)
P: nyeri tekan (+), crt < 3 detik

A/ ulkus diabetikum pedis sinistra

rencana debridement
cek DR, HbsAg, CT/BT
cek GDS
konsul interna
observasi ruang perawatan

BELSS PALSSY
pasien datang dengan keluhan wajah bagian kanannya tidak simetris terutama saat
tersenyum. dirasakan sejak 1 bulan terakhir, dan semakin memberat sejak 1 minggu ini.
pasien juga mengeluhkan mata kanannya menjadi sayu dan sulit untuk menutup rapat,
sehigga sering kali mata kanannya merah bila kena angin ataupun debu . pasien belum
berobat sebelumnya. pasien bekerja di kantoran dan kesehariannya selalu berada di
ruangan yang dingin dan AC berhadpan dengan meja kerjanya . mual (-), muntah (-),
demam (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
TD : 130/80
N : 80
RR : 18
T : 36, 8
anemis -/-
lagftalmos palpebra dextra (+)
Pareses N VII perifer dextra .
Prednison 3 x 20 mg- 5 hari tapp off
asiklovir 5 x 400 mg
2 minggu kemudian mulai fisioterapi

Epilepsy
pasien datang untuk kontrol obat habis, sebelumnya pasien di diagnosa dengan epilepsy
dan sudah menjalani pengobatan 1 bulan terakhir. pada awalnya pasien sring kejang
kambuh-kambuhan, dengan mata mendelik keatas , dan tangan serta kaki kaku, dikuti
dengan air liur yang keluar dari mulut. pasien tidak punya riwayat kejang saat masih usia
smpai 5 tahun. pasien mulai kejang pada usia 7 tahun dan mulai saat itu sering
kambuh, tetapi tidak pernah berobat. dan baru - baru ini mau berobat k rumah sakit.
demam (-) , mual (-), muntah (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
TD : 110/ 70
N : 88
R : 18
T : 36, 5
status generalis GCS 15
anemiS -/-
rh -/- whz -/-
abd nt (-)
as folat 1 x 1
carbamazepin 2 x 200 mg
rencana EEG

LBP
pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah. dirasakan sejak 1 minggu
terakhir. nyeri dirasakan menjalar sampai ke paha bagian kanannya . nyeri dirasakan
hilang timbul dan memberat saat berjalan. pasien bekerja sebagai tukang bangunan dan
sering mengangkat beban berat seperti pasir maupun semen . pasien baru berobat kali
ini. mual (-), muntah (-), demam (-), riwayat jatuh (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
TD : 130/80
N : 80
RR : 18
T : 36

Nyeri ketok (+) L5-L6

Laseque (+)
kontralaseque (+)
bragard/ sicard (+)
patrick/kontrapatrick (+)
motorik : 5/5/5/5
sensorik : dbn
Na diclofenac 2 x 50 mg
ranitidin 2 x 150 mg
eperison 2 x 50 mg
neurosanbe 1 x 1
foto rontgen lumbosacral

TTH
pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu . nyerui kepala seperti di
tekan sampai tegang kebagian leher. sudah berobat tapi tidak membaik. mual (-),
muntah (-), demam (-), pasien bekerja sebagai satpol pp sering begadang dan sulit untuk
memulai tidur malam. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
TD ; 130/80
N : 80
RR : 18
T : 36
status generalis : DBN
paracetamol 300 mg
diazepam 1 mg
amitriptilin 6,25 mg
kafein 20 mg
( kapsul 3 x 1 )

Neuropaty
pasien datang dengan keluhan kebas -kebas dan keram pada telapak kaki kanannya.
dirasakan 1 minggu ini. sudah berobat tapi tidak ada perbaikan. pasien mengidap sakit
gula sejak 1 tahun dan rutin berobat. kebas - kebas dirasakan sesekali saja. masih bisa
berjalan dan tidak nyeri. mual (-), muntah (-), demam (-), HT (-), DM (+) 1 tahun
TD : 120/70
N : 78
RR : 18
T : 37
status generalis : dbn
neuroligis : motorik 5/5/5/5
sensorik (+) DBN kedua ekstremitas.
neurosanbe plus 2 x 1
amitriptilin 2 x 25 mg
na dic 2 x 50 mg
xiety 3 x 1/2 tab

vertigo
pasien datang dengan keluhan pusing berputar. dirasakan sejak 3 hari, pusing berputar
terutama saat bangun tidur dan saat naik kendaraan angkot. mual (+), muntah (-),
demam (-). pasien sering mengalami hal yang sama. sudah berobat tapi sering kambuh.
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
TD : 100/70
N : 68
RR : 16
T : 36,8
status generalis : dbn
status neurologis : nistagmus +
flunarizin 3 x 5mg
dimenhidinat 2 x 50 mg
dazepam 2 x 2mg

dermattis effoliatif
pasien pekerja rumput laut datang dengan keluhan gatal gatal pada kedua pergelangan
tangan, dirasakan sejak 3 bulan. gatal kambuh terutama setelah menejemur rumput
laut. semakin gatal dan di garuk olehnya. pasien sudah pernah berobat di puskesmas
tapi tidak membaik dan kambuh lagi. mual (-), muntah (-), demam (-). BAK dan BAB tidak
ada keluhan.
TD : 120/70
N : 66
RR : 18
T : 37
status geeralis : dbn
status lokalis : regio manus dextra et sinistra
efflorensensi : plak hyperkeratosis, papul multiple , eritem
cetirizin 1 x 10 mg
cimetidin 3 x 200 mg
metylprednisolon 3 x 4 mg

scabies
pasien datang dengan keluhan gatal pada tangan lalu menyebar kesemua badan. gatal
dirasakan sejak 1 minggu terakhir. gatal terutama pada malam hari , sudah minum obat
tapi tidak memabaik, pasien tinggal bersama anak dan istri. anak pasien baru saja pulang
dari salah satu pondok dan menderita gatal yang sama, BAK dan BAB tidak ada keluhan.
TD : 130/ 80
N : 18
RR : 18
T : 36
status generalis : dbn
regio manus dextra/sinistra + regio pedis dextra
effloresensi : lesi makulopapular multiple , terowongan (+)
cetirizine 1 x 10 mg
ung skabimite 30 mg seluruh tubuh

psoriasis
pasien datang dengan keluhan adanya bercak bersisik pada kedua kulit siku . disertai
rasa gatal dan berdarah. dirasakan sejak 1 bulan terakhir. pasien belum sempat berobat
. pasien mengatakan luka dan kudis sering bertambah baru dan mudah berdarah bila di
garuk . kulit pasien juga kering.
TD : 120/80
N : 74
T : 36
RR : 20
status generalis : dbn
status lokalis : regio cubiti posterior dextra et sinistra
auspitz sign (+), skuama tebal (+)
cetirizin 1 x 10 mg
xidane 1 x 1
topikal : lanolin 10 gr , mometasone 20 gr , clobetasol 20 gr ( 2 x 1 ue )
impetigo
anak dibawa oleh ibunya dengan keluhan muncul lepuhan berisi cairan bening dibagian
lengan kanan anaknya. lepuhan muncul sudah 1 minggu lebih, lepuhan terasa nyeri dan
kulit disekitarnya terasa gatal. lepuhan beberapa ada yang pecah dan menimbulkan
koreng kekuningan. anak sempat demam tapi setlah dimnumkan sanmol demam
membaik. napsu makan baik. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
TD : 90/60
N : 90
RR : 22
T : 37,4
Status generalis : dbn
status lokalis : regio entebrachii dextra
effloresensi : makula eritematous miliar, difus , vesikel (+) bula (+) difus , pustul (+) ,
krusta kuning kecoklatan (+)
eritromisin syrup 3 x 1 cth
cetirizine syrup 2 x 1 cth

dermatitis atopi
pasien datang dengan keluhan muncul rasa gatal terus menerus dan ruam merah pada
kulit tubuhnya sejak 3 hari ini.. ruam dan gatal tersebut memburuk terutama pada
malam hari. pasien juga merasa beberapa bagian kulitnya menjadi kasar dan menebal
serta bersisik. terutama di bgian daerah pipi dan lengan. pasien punya riwayat alergi
sejak kecil. asma (+), alergi makanan seafood (+), orang tua juga memiliki asma (+). BAK
dan BAB tidak ada keluhan,
TD : 120/80
N : 80
RR : 18
T : 36
Status generalis DBN
Status lokalis : regio mandibula dextra et sinistra . regio volar antebrachii dextra et
sinistra
effloresensi : makula eritema, multiple papul dengan krusta , erosi (+), ekskoriasi (+),
serta lkenifikasi (+)
cetirizin 1 x 10 mg
edukasi hindari faktor pencetus

tinea vesikolor
pasien datang dengan keluhan panu pada leher, dada dan punggung. panu muncul sejak
1 bulan terakhir, pasien aktif olahraga lari setiap hari, dan sering tidak mandi setelah
berolahraga. badan sering terasa gatal. belum ada di obati sebelumnya.
TD : 120/70
N : 80
RR : 18
T : 36
Status generalis : dbn
status lokalis : regio thorax anterior, regio colli, regio thorax posterior
effloresensi : makula hipopigmentasi multiple berskuama tipis.
miconazole cream 2 x 1 ue
itrakonazole 1 x 1

Pityriasis rosea
pasien datang untuk kontrol wajah yang terdapat bercak putih lebar, dirasakan muncul
sejak 3 bulan terakhir. pasien awalnya mengira hanya panu biasa, tapi lama kelamaan
semakin banyak dan melebar di sekitar wajah. pasien mengatakan tidak gatal. pasien
rutin berobat dan kontrol ke poli kulit.
TD : 120/70
N : 78
RR : 18
T : 36
Status generalis : dbn
status lokalis : regio facialis
effloresensi : makula hipopigmentasi multiple, skuama (-)
tabir surya 2 x 1

dermatitis seboroik
bayi dibawa ibunya dengan keluhan kulit kepala bersisik, berketombe, dan berwarna
kemerahan di daerah kepala dan alis . keluhan ini sudah berlangsung sekitar 1 minggu.
belum di obati, bayi jadi rewel dan sering menangis . bayi minum ASI , mual (-), muntah
(-), demam (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan
T : 37.0
N : 98
RR : 26
Status generalis : dbn
status lokalis : regio capitisn+ regio orbita superior
effloresensi : makula eritematosa , hiperkeratosis (+) , berminyak
topikal mometason + gentamisin 4 dd ue

VERTIGO
S/os diantar keluarganya dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang lalu, riwayat
vertigo (+), mual muntah (+) tiap kali membuka mata, demam (-), bab dan bak dbn. os
juga mengeluh nyeri punggung bawah, sejak 1 minggu terakhir, riwayat sering angkat
angkat berat.

O/KU: sedang, CM
TD: 130/80mmhg
N: 89x/i
T: 36,90C
P: 22x/i

kepala: anemis -/-, nistagmus -/-

cor: dbn
pulmo: dbn
abd: dbn
vertebra: nyeri ketuk (-), nyeri tekan (-)
A/ vertigo + LBP
IVFD RL + futrolit
betahistin po
ketorolac 30mg
pantoprazole 40mg
konsul neuro

OSTEOMIELITIS
S/os datang dengan keluhan pergelangan kaki kanan bengkak sejak 1 tahun yang lalu.
riwayat terjatuh dari motor dan telah d obati namun tidak ada perubahan. riw di urut. os
mengaku bengkak hilang timbul. 1 minggu terakhir bengkak terasa sangat nyeri hingga
os tidak dapat berjalan. demam(+) sejak 1 minggu terakhir. naik turun. batuk (-), mual
muntah (-), bab dan bak dbn. riw HT (-). riw DM tipe II tidak rutin kontrol dan minum
obat.

O/KU: sedang, CM
TD: 130/80mmhg
N: 87x/i
T: 38,90C
P: 22x/i

kepala: anemis -/-, ikterus -/-

cor: dbn
pulmo: dbn
abd: dbn
status lokalis reg pergelangan kaki kanan:
I: oedema (+), hiperemis (-), warna sama dengan kulit sekitar, angulasi (+)
P: nyeri tekan (+), pitting oedema (+), rom terbatas karena nyeri

A/osteomielitis tibia distal dan talus pedis dextra + DM tipe II

IVFD Nacl
ketorolac 30mg iv
esola 1 amp iv
konsul bedah
foto pedis dextra tampak ankle
konsul interna

GEA
pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari , mencret lebih dari 6x per harinya.
disertai rasa mulas terus menerus dan nyeri pada perut pada bagaian kiri bawah. pasien
mengatakan sempat demam 1 hari . sebelumnya pasien makan - makanan pedas yang
cukup banyak. pasien mual (+) , muntah (-), bab dan bak dbn

TD : 100/70
N : 88
RR : 18
T : 37,0

kepala: mata cekung +/+, anemis -/-, ikterus -/-, bibir kering(+)
cor: dbn
pulmo: dbn
abd: BU (+), kesan normla, BT (-), turgor tidak melambat
ekstremitas: crt < 3 detik

A/GEA + dehidrasi ringan sedang

IVFD asering
CEK DR , elektrolit
IV PCT 250mg prn
ondan 2mg iv
Lapor pediatri , untuk managemen terapi diare

SCABIES
S/ os datang diantar kleuarga dengan keluhan gatal seluruh badan sejak 10 bulan
terakhir. os merupakan TKI yang baru keluar dari tahanan. awal mula muncul gatal gatal
d perut lalu menajlar ke seluruh tubuh. os mengaku jarang mandi, dan teman 1 tahanan
dan satu tempat tidur banyak yang mendertiaseperti yang os alami. demam (-), mual
muntah (-), bab dan bak dbn

O/KU: sedang, CM
TD: 110/70mmhg
N: 78x/i
T: 36,0)C
P:20x/i

effloresensi: tampak krusta tebal generalisata, hiepermis (-), terowongan (-)

A/ parasite infection ec scabies norwegia

IVFD RL
diphenhydramin iv
cetrizine 1x1
mometason zalf
hydrocortison zalf

SIROSIS HEPATIS
s/ os masuk dengan keluhan demam 3 hari terakhir, naik turun, riwminum obat tidak
ada perubahan. mual (+), muntah (-), dada terasa penuh sesaat setelah makan. batuk (-),
bab dan bak dbn. riw HT (-), riw DM (-), riw dirawat d poli jantung. riwayat penyakit hati
sebelumnyadisangkal. riwayat merokok (+), riw minum minuman keras (-)

O/KU: sedang, CM
TD: 120/70mmhg
N: 88x/i
P: 20x/i
T: 39.00C

kepala: anemis -/-, ikterus +/+

pulmo: dbn
cor: dbn
abd: BU (+), kesan menurun, shifting dullnes (+)
ekstremitas: ikterik +/+, oedema pretibial +/+

A/ febris h-3 ec viralinfection + sirosis hepatis dekompensata

IVFD Nacl
pantoprazole 40mg iv
paracetamol 1gr iv
konsul interna

EKLAMPSIA
S/pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang , disertai keluar lendir
darah, dan ada air . dirasakan sejak tadi malam. ini merupakan kehamilah ketiga. pusing
(-), pandangan kabur (-), NUH (+). riw alergi (-), riw jatuh (-), riw asma (-). ANC rutin di
posyandu. usg selama hamil (-). bab dan bak dbn.

riwayat obstetri :
1. 2012/ perempuan/ 2,8kg/PN
2. 2016/ laki laki/ 3,0kg/PN
3. 2019/ kehamilan skarang

TD : 180/110
N : 102 x/m
rr : 22 x/m
t ; 36

pemeriksaan luar
L1: bokong
L2: puka
L3: kepala
L4: divergen

TFU: 32cm
LP: 97cm
TBJ: 3.104gr
DJJ: 143x/i

pemeriksaan dalam:
VT : pembukaan 6 cm, portio tipis, ketubah (-) , presentasi kepala, hodge 3, slymblood
(+)

A/G3P2A0 gravid aterm inpartu kala 1 fase aktif + letsu + impending eclampsia
IVFD Nacl piggybag + 10cc MgSO4 / iv
IVFD RL 500cc + 15cc MgS04 /18tpm
nifedipine 4x10mg
konsul obgyn
rencana sc cito

BRONCHITIS
S/ os diantar ibunya dengan keluhan demam sejak 3 hari terakhir, demam naik turun.
batuk (+), muncul 7 hari terakhir, dahak (-), mual muntah (-), bab dan bak dbn. riw
berobat tidak ada perubahan. riwayat orang tua merokok dirumah (+), riw orang
serumah konsumsi oat (-). nafsu makan dan minum masih baik

O/KU: sedang, CM
TD: 90/50mmhg
N: 88x/i
P: 22x/i
T: 37,90C

kepala: dbn
cor: dbn
pulmo: BP vesikuler +/+, rh -/-, wh-/-
abd: dbn

DR: dbn
Foto thoraks AP: bronkhitis

A/ bronchitis akut
cek DR
foto thoraks AP
medikamentosa

EPILEPSI
S/os merupakan pasien kontrol rutin poli anak dengan diagnosis epilepsi, os telah
mengkonsumsi obat selama 9 bulan. awal pertama kali kejang os pada umur 3 bulan
post suntik DPT karena demam tinggi. kemudian kejang berulang saat demam saat
berusia 8bulan. terakhir os kejang demam pada 9 bulan yang lalu, kejang dirumah frek
2x, tiapkejang berlangsung >15 detik. os kejang dengan menghentak hentakkan
badannya. setelah kejang os tidak langsung sadar. 9 bulan terakhir os sudah bebas
kejang.

O/ KU: sedang, CM
TD: 100/70mmhg
N: 88x/i
T: 36,80C
P:22x/i

kepala: dbn
cor: dbn
pulmo: dbn
abd: dbn

A/ epilepsy

SINDROM NEFROTIK
S/os datang dengan keluhan bengkak pada seluruh tubuh sejak kurang lebih 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit, bengkak terlihat pada awalnya di
daerahwajahterutamadidaerahkelopakmata, terlihat jelas pada pagi hari saat bangun
tidur dan bengkakberkurang setelah siang atau sore hari. Bengkak kemudian menjalar ke
wajah, kaki, perut dan akhirnya seluruh tubuh. Pasien juga mengeluh buang air kecil
(BAK) yang menjadi jarang sejak 1 minggu SMRS, biasanya sehari minimal 5 kali, namun
sekarang menjadi 1 kali dengan kuantitas yang sedikit atau tidak miksi sama sekali dan
berwarna kecoklatan. Riwayat alergi obat-obatan dan makanan disangkal. BAB pasien
dikatakan normal oleh ibu pasien. Riwayat demam, muntah, tidak nafsu makan, nyeri
perut disangkal oleh ibu pasien.

O/KU: sedang : CM
N: 132x/i
P: 38x/i
T: 36,8

pemeriksaan fisis:
kepala: edema palpebra +/+
cor: dbn
pulmo: dbn
abd: shifting dulnes (+), undulasi (+)
ekstremitas superior dan inferior: ditemukan pitting edema (+/+)
genitalia eksterna: ditemukan edema pada skrotum (+)

Pemeriksaan penunjang :
total protein: 3,8 g/dl
albumin: 1,2 g/dl
globulin: 2,7 g/dl
ureum: 14 mg/dl
kreatinin: 0,2 mg/dl
kolesterol total: 659 mg/dl
proteinurin500mg/dl.

A/ sindrom nefrotik

SCARLET FEVER
S/os datang diantar ibunya dengan keluhan demam terus menerus sejak 4 hari SMRS.
Demam timbul secara mendadak tanpa sebab yang jelas dan menetap. Demam disertai
dengan kulit kemerahan pada hari kedua, dan mulai muncul bintik-bintik berisi nanah
pada hari ketiga pada daerah leher dan menjalar hingga ke seluruh tubuh, terasa nyeri
pada bagian yang bernanah saat ditekan atau tergesek oleh pakaian. Keluhan lainnya
berupa batuk berdahak pada hari ketiga demam. riw bwerobat (+) tidak terdapat
perubahan. Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal, nafsu makan sedikit
menurun. Keluhan lainnya disangkal.

O/ KU: sedang, cm
N: 120x/i
T: 38,40C
P: 22x/i

pemeriksaan fisis:
kepala: dbn
cor: dbn
pulmo: dbn
abd: dbn
STATUS DERMATOLOGI
ekstremitas : effloresensi -> Ditemukan bintik-bintik kemerahan berisi pus milier pada
seluruh tubuh, nyeri tekan (+), terasa panas (+)

DR: leuko: 12.000u/L

A/ scarlet fever

TFA
S/pasien dibawa ibunya dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, disertai nyeri saat
menelan, tiap kali makan selalu di muuntahkan. demam tidak membaik dengan obat
sirup paracetamol. nyeri sendi (-) , sakit kepala (-), napsu makan menurun (+) , kejang (-
), batuk (+), pilek (+)

TD : 90/50
N : 70
RR : 16
T : 38,8

kepala: dbn
leher: tonsil T3/T2 hiperemis (+) , faring hiperemis (+)
cor: dbn
pulmo: BP rh +/+, wh -/-
abd: dbn

A/ tonsilofaringistis akut

OMPHALITIS
S/ 16 hari yang lalu, bayi lahir di bidan. Bayi langsung menangis, gerakan aktif, cukup
bulan, tanda gawat napas tidak ada. Tali pusat dipotong oleh bidan. Dua hari setelah
lahir, bayi dibawa pulang. Di rumah, tali pusat dibersihkan menggunakan alkohol setelah
mandi. Ibu bayi mengatakan tali pusatnya sempat basah ketika bayi dimandikan. Popok
bayi sering dipakaikan menutupi tali pusat. Tali pusat lepas 8 hari setelah bayi lahir.
Satu minggu SMRS, ibu mengeluhkan pusat bayi membengkak dan merah, nanah (-),
kekemrahan (+), perut kembung (-), demam (-).Nenek bayi menyarankan bayi diberi
pengobatan tradisional dengan mengoleskan minyak dan daun sirih ke pusat.Bayi masih
mau meyusu.
Dua hari SMRS, ibu mengeluhkan bayi demam. Demam dirasakan terus-menerus dan
menurun dengan obat penurun panas. Batuk (-), sesak napas(-), muntah(-), mencret(-).
Daerah di sekitar pusat tampak semakin bengkak dan kemerahan disertai nanah disertai
bau busuk. Bayi rewel dan sering menangis, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

O/ Ku: sedang, CM
N: 142
P: 56
T: 38,9

kepala: dbn
pulmo: dbn
cor: dbn
abdomen:
I: warna dinding abdomen kemerahan, tampak bintik merah di sekitar abdomen,
hiperemis (+), cairan pus berwarna putih dari umbilikal
P: Nyeri tekan pada daerah periumbilikal

A/ omphalitis

MATA
MIOP
S/ os datang diantar orang tuanya, dengan keluhan penglihatan kabur saat melihat jauh
pada mata kanan dan kiri. Baik mata kanan maupun mata kiri diraskan sama-sama kabur
dan tidak ada yang lebih dominan. Pasien merasakan keluhan sejak kurang lebih 1 tahun
yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan sering membaca buku dengan jarak dekat dan
terkadang membaca di tempat yang pencahayaannya kurang, pasien juga sering
menggunakan komputer dalam jarak dekat dan waktu yang lama.
Penglihatan kabur pada kedua mata timbul secara perlahan, awalnya kedua mata kabur
dirasakan tidak terlalu mengganggu, namun lama-kelamaan dirasakan mengganggu
kegiatan sehari-harinya terutama saat di sekolah ketika membaca di papan tulis dengan
jarak yang agak jauh. Pasien merasa lebih jelas saat membaca atau melihat dengan jarak
yang dekat atau dengan memicingkan/menyipitkan mata kanan dan kiri. Selain itu
pasien mengeluh pusing pada kepala bagian depan jika terlalu lama membaca. Bahkan
terkadang pasien mengeluh mata terasa berair dan pegal. Pasien mengaku baru
menggunakan kacamata minus saat 2 tahun lalu dan baru berganti kacamata sekitar 1
tahun lalu dan kini kacamata yang digunakan pasien dengan kacamata minus 2,25 sudah
terasa tidak nyaman dan kabur ketika melihat jauh.
Pasien menyangkal adanya kesulitan apabila melihat garis lurus atau melihat garisnya
seperti bengkok dan terlihat bayangan yang bisa menyebabkan pasien pusing. Pasien
tidak memiliki keluhan bila membaca atau melihat benda dekat. Pasien juga tidak
mengeluh penglihatan ganda. riw infeksi mata (-), riw trauma pada mata (-), riw orang
tua memakai kacamataminus (+).

O/Ku: sedang, CM
TD: 120/80 mmHg
N: 82 x/mnt
P: 20 x/mnt
S: 36,70C

Visus : 6/60:6/60
koreksi visus: S - 3,00 C -> 6/6 (OS) + S - 3,00 C -> 6/6(OD)
TIO: 20mmhg

A/ Miopia Moderate ODS

PTERIGIUM
S/os datang dengan keluhan, Mata kanan terasa ada yang mengganjal dan mengganggu
penglihatan. Keluhan ini dialami pasien sejak 2 tahun yang lalu, namun memberat sejak
2 minggu terakhir, dan pasien juga merasa bahwa matanya merah. Pasien mengatakan
jika ada seperti selaput yang menutupi mata kanannya sehingga pasien tidak terlalu
dapat melihat dengan jelas. Selaput tersebut mulai muncul sekitar 2 th yll. Mata kanan
pasien juga terasa gatal, tidak panas tetapi dalam beberapa hari terakhir mata kanan
pasien sering berair. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami gangguan penglihatan.
Pada 2 minggu ini pasien juga sering pusing mual dan muntah jika melihat atau melirik
benda di sebelah kanan pasien. Pasien tidak merasa silau jika melihat cahaya terang.
Pasien tetap dapat melihat benda dan sekitarnya dengan mata kanannya saja tetapi
seperti ada penghalang sehingga pasien tidak dapat melihat dengan jelas. mata kiri tidak
ada kelainan. Pasien sering terpapar debu, angin, dan sinar matahari karena
pekerjaannya. riw infeksi dan trauma pada matadisangkal. riw DM (-), riw HT (-)

pemeriksaan fisis:
TD: 110/80mmhg
N: 88x/i
T: 36,80C
P: 22x/i

status ophtalmicus:
Visus : > 3/60 (OD) : >3/60 (OS)
konjung tiva : Fibrovaskular berbentuk segitiga (+) melewati limbus (OD) : Fibrovaskular
berbentuk segitiga (-) (OS)
sklera : putih : putih
kornea: jernih : jernih
BMD : normal : normal
pupil : RC (+), Reguler, Ø 3 mm, isokor, : RC (+), Reguler, Ø 3 mm, isokor,
iris: Coklat, radier : Coklat, radier
lensa : jernih : jernih
A/OD pterigium III-IV