)" $- :

)ama :
6enis Kelamin :
Tanggal a&ir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fa.: 021-7356085
!"a#l : rs$pesanggrahan%g"a#l.&o"
(Mohon diisi atau tempelkan stiker 

Tanggal
anggal Kunjun
Kunjungan
gan : …….……20
…….……20………
……… Pukul
Pukul : …… Unit Kerja/
Kerja/ Poli
Poli : ………………
…………………………
……………
…

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien tiba di ruang rawat jalan

ALERGI / REAKSI
 Tidak ada alergi
 !lergi "bat# sebutkan……………..………
sebutkan……………..……………………………… ……………………….. .. $eaksi…………............
$eaksi…………............ .........
 !lergi makanan# sebutkan…………………………………………….
sebutkan……… ……………………………………... $eaksi……………… $eaksi………………... ...
…………..
 !lergi lainn%a# sebutkan ................................... ............................ $eaksi…………....................
$eaksi…………....................
Diberita&ukan ke dokter/ farmasis/ dietisien (lingkari %ang sesuai  'a# pukul…………. 
Tidak
 elang Tanda !lergi dipasang (warna mera&  'a  Tidak
 Tidak diketa&ui.

KELUHAN UTAMA:

RIWAAT PSIK!S!SIAL :
a. )ama Pengasu&/*arer...............................................................+ubungan.........................................
b. ,tatus Psikologis :  Tenang / ,tabil  *emas/ Takut  -ara&  ,edi&  Keenderungan
unu& Diri  ain1lain# sebutkan ……………………………………

PEMERIKSAAN "ISIK # STATUS NUTRISI :

*, : ………… (: …. -: …. 3: ….  Kekuatan "tot :
angguan neurologi lain: ………………………………………………………………………………………..
TD : ……/……mm+g )adi : ……. 4/mnt P : ……….4/mnt ,u&u : ……..0*
 : ……… kg T : ……… m ingkar
ingkar kepala:……
kepala:………..
….. m (k&usus
(k&usus untuk pasien
pasien anak
anak
-asala& nutrisi:  'a  Tidak
Tidak ila 'a : .......................... Tela& dirujuk a&li gi5i:  'a  Tidak

Terdapat luka:  'a

'a  Tidak
6enis
6enis luka  uka operasi  uka dekubitus  ain
ain1la
1lain
in …………..
………….....
...
Kondisi luka  ersi&  Kering
 Perdara&an  Pus  Kebooran CSF

erikan tanda arsiran dan keterangan pada gambar

sesuai lokasi luka/ lesi/ parese
STATUS "UNGSI!NAL :
 -andiri  Perlu bantuan# sebutkan : …………………!lat antu : ................................. ..........
 Ketergantungan total Tela& Dirujuk $e&ab -edik :  'a  Tidak

SKRINING NERI :

,kala n%eri : ……………………………………

Karakteristik : tajam/ tumpul/ burning / lainn%a
okasi : …………………………………
Durasi : …………………………………

)%eri &ilang# dengan : <rekuensi : …………………………………

 -inum obat  7stira&at  -endengar musik
 eruba& posisi / tidur  ain lain# sebutkan
…………………………………………………

RISIK! $E%ERA / JATUH  Tidak  a Jika &a'  $enda&  Tinggi

KE(UTUHAN E%UKASI :
!paka& dibutu&kan penerjema& :  Tidak  'a (sebutkan :………….…………………………
!paka& pasien memerlukan edukasi :  Tidak  '

MASALAH KEPERAWATAN # REN$ANA TIN%AKAN KEPERAWATAN

-!,!!+ KP$!8!T!): $)*!)! T7)D!K!) KP$!8!T!):

9. 9.

2. 2.

. .

;. ;.

Tanggal ……………………20………….Pukul…………
Perawat#

(…………………………………………………………
)ama lengkap perawat %ang melakukan pengkajian