Nomor:........................

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

 A. IDENTITAS
Nama Pemohon
: ...................................................................................................
NIP/NIK : ...........................................................................................
........
Tanggal Lahir : .........../........../..............(tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSDK : .........../........../...........(tanggal/bulan/tahun)
Ruang ...............................................................................................................E!en"ion
No :.....................................
Tele#on : .........................................
$P : ............................................
Email : ...........................................................................................
.......

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Regi"!ra"i
: ..............................................................................
Nomor Ija%ah
: ..............................................................................
Nama In"!i!u"i Pendidikan
: ..............................................................................
Tanggal Lulu"
: ..............................................................................
Kuali&ika"i Pendidikan : Di#loma/Ner"/ S#e"iali".........................
Penjenjangan Karir : PK ' / I / II /
III / I / ..............................................
Nomor "er!i&ika! kom#e!en"i
: ..............................................................................
Ma"a erlaku "am#ai : ........./........../ ...........(tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada

salah satu kotak)

 *+al  Kenaikan !ingka!  Pemulihan Ke+enangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

,. *#akah anda #ernah dilakukan kreden"ialing "eelumn-a ika 0a1

!uli"kan ka#an dilakukann-a kreden"ialing !erakhir.

0a Tidak
......................................................................................................................

2.  *#akah anda memiliki "ura! #enuga"an klini" -ang menjela"kan

ke+enangan klini" anda ika 0a1 !uli"kan !anggal #enuga"an klini" dan
nomor "ura! #enuga"an klinik.
0a Tidak
Nomor:........................

......................................................................................................................
......*#akah ke+enangan klini" anda #ernah :
• Dikurangi 0a Tidak
• Diekukan 0a Tidak
• Di2au! 0a Tidak
ika0a1 !uli"kan ka#an hal !er"eu! !erjadi.
......................................................................................................................
......
3. *#akah anda #ernah menda#a! !eguran / #eminaan di"i#lin dari a!a"an
0a Tidak
......................................................................................................................
...

4. Tuli"kan ke+enangan klini" -ang diu"ulkan e"er!a uk!i5uk!i #endukung

("e"uai uku #u!ih)

No KewenanganKlinis Yang Diinginkan BktiPen!kng Kete"angan

Nomor:........................

5. Tuli"kan #rogram #engemangan #ro&e""ional erkelanju!an (6PD) agi

#era+a! -ang anda iku!i dalam 3 ! ahun !erakhir 

7uk!i
Tahun (Nomor S In"!i!u"i
Kegia!a ertifikat/ S Pen-elenggara eni" Kegia!an
n urat Tuga Kegia!an
s/SK)

E. PERNYATAAN

Sa-a men-a!akan ah+a "egala hal -ang !er!uli" di dalam dokumen

ini adalah enar adan-a. *#aila di kemudian hari !eruk!i ada hal -ang !
idak
enar maka "a-a er"edia menanggung "egala kon"ekuen"i "e"uai dengan
a!uran hukum -ang erlaku.
Nomor:........................

Tanda Tangan : ................................................................

Nama ela" ...............................................................................................(Tulis dengan

huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.............(Tanggal/Bulan/Tahun)

Form : K.3

PR#SES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. I!entitas

NamaPera+a! : ................................................................................
.........

Kuali&ika"i : PK '/ I / II / III / I /

.......................................................

Tanggal : ................................................................................
.........

B. I!entitas Ti$ K"e!ensialing

No Nama Kuali&ika"i K hu"u"/  aa!an 7idang k eahlian

,

8
Nomor:........................

%. Da&ta" Kewenangan Klinik Yang Dislkan

Ke+enangan klinik dierikan ke#ada "e!ia# #era+a! "e"uai jenjang karir1 #erlu
dilakukan kreden"ial !erhada# ke+enangan klini" un!uk mem#eroleh
#enuga"an klinik. Penuga"an klinik -ang dierikan dalam rangka memerikan
a"uhan ke#era+a!an di RS kariadi un!uk memenuhi keu!uhan da"ar #a"ien
dan keluarga. Pro"e" kreden"ial dimulai dengan #era+a! "e2ara
jujur menggamarkan kemam#uan "aa! ini dengan kri!eria :
, 9 Kom#e!en 8 9 Dengan Su#eri"i 3 9 7elum Kom#e!en
Selanju!n-a Su Komi!e Kreden"ial er"ama Mi!ra 7e"!ari melakukan
kreden"ial dengan ha"il :
, 9 7er+enang Penuh 8 9 Dengan Su#eri"i 3 9 7ukan Ke+enangan Selanju!
n-a rekomenda"i diua! !erhada# "e!ia# ke+enangan klini" (6P) dengan
kri!eria :
S 9 Se!uju TS 9Tidak Se!uju
Ke+enangan klini" #era+a! klinik : ' / I / II / III / I /
..............................................
;n!uk keahlian ke#era+a!an:
Da"ar dan umum 7edah
Medikal Emergen"i/ Kri!ikal
 *nak Ma!erni!a"
................................

Pro"e" Kreden"ialing

N Kemam#ua Reie+ Rekomenda"

Ke+enangan Klini"0ang Dimin!a n Saa! ini / i
o
alida"
i S TS

'Tin!akan an!i"i
Nomor:........................

Silahkan menamahkan #ada

halaman lain jika kolom ini !idak men2uku#i
elakkanTin!akanKola*o"asi


Nomor:........................

Silahkan menamahkan #ada

halaman lain jika kolom ini !idak men2uku#i
+elakkan Pen!i!ikan Kese,atan

Silahkan menamahkan #ada

halaman lain jika kolom ini !idak men2uku#i
Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Reko$en!asi

Rekomendasi : S* Ko$ite K"e!ensial - it"a

Nomor:........................

Besta"i 
NamaTandaTangan
,.<<<<< ,. <<<<<. 8. <<<<<.8. <<<<<..
+. <<<<<.3. <<<<<..

Catatan : Pe"awatKlinik 
Nama<<<<<<

TandaTangan: <<<<<<.....
Tanggal :............................

E. Pe"set/an

Keta S* Ko$ite K"e!ensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................