No:
___
___
___
___
___
_
NamaLengkap :
Tempatt
anggal
lahi
r :
Umur :
War
ganegar
a :
Tel
ahmel
akukanpemer
iksaanKesehat
an:
1.Pemer
iksaanumum :
………………………………………
2.TesHI
V/AI
DS :
…………………………….
…….
..
..
..
3.TesTuber
kul
osi
s :
………………………………………
4.TesHepat
it
is
• Hepat
it
isA :
………………………………………
• Hepat
it
isB :
………………………………………
• Hepat
it
isC :
………………………………………
Dengan i
ni, Say
a meny
atakan bahwa …………………………….
(
SEHAT/
TIDAKSEHATJASMANIDANROHANI
)unt
ukmel
anj
utkan
pendi
dikankel
uarneger
i.
_
___
___
___
___
___
___
___
,2022
SI
P/NI
P.………………….
.….