GERAKANPRAMUKA

GUGUSDEPANWAYKANAN……….
.
PANGKALAN…………………………………
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

SURATPERNYATAAN
Nomor:

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama :

Tempat
,Tanggal
Lahi
r :

Jeni
sKel
ami
n :

Al
amatLengkap :

No.
Hp :

AkunMedi
asosi
al :

Judul
Kar
ya :

Jeni
sLombay
angdi
i
kut
i:

Denganinimeny
atakanbahwatul
isan/
Naskah/Kar
yayangsayaser
takandal
am lomba
…….adal
ahbenar-
benarhasil
kar
yasayasendir
i,
bukanj
ipl
akankaryaorangl
aindan
bel
um pernahdi
i
kutser
takandal
am segal
aperl
ombaansert
abelum per
nahdimuat
di
mediaManapun.

Apabil
adikemudianhariter
nyatatul
isan/naskah/kar
y asayatidasesuaidengan
perny
ataanini
,makasecaraotomatistuli
san/naskah/karyasayadianggap
gugur.
Demikinperny
ataaninidi
buatdengansebenar -
benar nya.

Negeri
Besar
,15Juni2021
Yangmenyatakan

Mat
erai10.
000

NamaPeser
ta
 GERAKANPRAMUKA
GUGUSDEPANWAYKANAN………….
PANGKALAN…………………………………
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

SURATMANDAT
Nomor
:

Yangber
tandat
anganDi
bawahi
ni:

Nama :

NI
P :

Pangkat
/Gol
ongan :

Jabat
an :

TempatTugas :

Dengani
nimerekomendasi
kannamaTer sebutDibawahuntukmenj adi
peser
ta
Perl
ombaaanLokagati
fVir
tualEdi
ti
onTingkatRegionMewaki l
i……….YangDiadakan
ol
ehPramukaAmbal anHasanuddi
n-DewiSart
ikaSMAN2Neger iBesarpadatanggal
15-
17Desember2021.AdapunNamaTer sebutSebagaiBer
ikut:

NO NAMA JENI
SKELAMI
N CABANGLOMBA

Demi
ki
ansur
atper
nyat
aani
ni,
say
abuatDeangansebenar
-benar
nyadanunt
ukdapatdi
per
gunaknsebagai
mest
iny
a.

……..
,.
..
..
..
..
..
..
Desember2021
Kepal
a…………………….
Sel
akuKamabi gus,

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..