SURAT‌‌PERNYATAAN‌  ‌
 ‌

Saya‌‌yang‌‌bertandatangan‌‌dibawah‌‌ini‌‌: ‌ ‌

nama‌ ‌: ‌ ‌

alamat‌ ‌: ‌ ‌

judul‌‌karya‌ :‌  ‌

menyatakan‌  ‌bahwa‌  ‌karya‌  ‌yang‌  ‌dimaksud‌  ‌adalah‌  ‌benar-benar‌  ‌hak‌  ‌cipta‌  ‌dan‌  ‌karya‌  ‌asli‌  ‌pencipta‌‌ 
sebagaimana‌  ‌dalam‌  ‌formulir‌  ‌pendaftaran.‌  ‌Karya‌  ‌tersebut‌  ‌tidak‌  ‌bertentangan‌  ‌dengan‌  ‌hak/hak‌‌  
orang/badan‌‌hukum‌‌lain.‌  ‌

Demikian‌  ‌surat‌  ‌ini‌  ‌dibuat‌  ‌dengan‌  ‌sebenarnya‌  ‌dan‌  ‌apabila‌  ‌di‌  ‌kemudian‌  ‌hari‌  ‌ternyata‌  ‌penyataan‌‌
  ini‌‌
 
tidak‌‌benar,‌‌saya‌‌bersedia‌‌menerima‌‌sanksi‌‌sesuai‌‌peraturan‌‌perundangan‌‌yang‌‌berlaku.‌  ‌

 ‌

___________,‌‌___________‌‌2021‌  ‌

Yang‌‌menyatakan‌  ‌

 ‌

 ‌

(__________________)‌  ‌

 ‌

 ‌