KUESIONER

1. Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?
a. Pernah b. Tidak pernah

2. Ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan?

a. Dokter
b. Bidan
c. Paraji

3. Apa yang anda ketahui tentang ASI eksklusif?

a. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan
b. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan
c. Memberi bayi ASI selama mungkin

4. Setiap berapa lama sebaiknya bayi dan balita ditimbang di Posyandu?

a. Setiap bulan
b. Setiap 6 bulan sekali
c. Setiap tahun

5. Darimanakah sumber air bersih yang baik digunakan untuk keperluan sehari-hari?
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai

6. Apakah air bersih itu?

a. Air yang jernih, tidak berwarna, tidak berbau
b. Air yang diambil dari sumur atau sungai
c. Air hujan

7. Bagaimana mencuci tangan yang bersih?

a. Air bersih dan sabun
b. Air bersih saja cukup
c. Air apapun bisa digunakan

8. Dimanakah tempat Buang Air Besar yang baik?

a. Jamban
b. Sungai
c. Kebun

9. Apa itu 3M dalam memberantas jentik di rumah?

a. Menguras, menutup, mengubur
b. Membiarkan, membuka, menimbun
c. Tidak tahu
 10. Seberapa sering kita perlu makan sayur dan buah?
a. Setiap hari
b. Setiap minggu
c. Tidak perlu

11. Aktifitas fisik apasaja yang baik untuk menjaga kesehatan setiap hari?
a. Jalan santai 30 menit
b. Membaca buku
c. Tidak perlu

12. Apakah bahaya merokok bagi kesehatan?

a. Kanker
b. Polusi udara
c. Tidak bahaya

13. Darimanakah Sumber Air Bersih yang keluarga anda gunakan untuk kebutuhan minum,
masak, mandi dan mencuci pakaian?
a. PAM b. Sumur c. Sungai d. Lain-lain:_______

14. Jika b, Berapa jarak sumur dari tempat penampungan kotoran?

a. ≥ 10 meter b. < 10 meter

14. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan
setelah BAB?
a. Ya b. Tidak

15. Apakah rumah anda menggunakan dan memiliki jamban keluarga dengan tangki septik?
a. Ya b. Tidak

16. Apakah keluarga anda ada upaya memberantas jentik di lingkungan rumah (menguras bak
mandi setiap minggu, menutup tempat-tempat penampungan air, dan mengubur barang-
barang bekas)?
a. Ya b. Tidak
.
17. Apakah keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari?
a. Ya b. Tidak

18. Apakah keluarga anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?(seperti:membersihkan
rumah, bekerja di kebun,dll; minimal 30 menit/hari)
a. Ya b. Tidak
19. Apakah semua anggota keluarga anda tidak merokok ?
a. Ya b. Tidak (ada yang merokok)

20. Jika b, apakah merokok selalu di luar rumah saja?

a. Ya b. Tidak (di dalam rumah)
A. PENYULUHAN

1. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat?
a. Pernah
b. Tidak pernah

2. Bila pernah, berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. ≥ 3 kali

3. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. < 3 bulan yang lalu
b. 3 – 6 bulan yang lalu
c. 6 – 9 bulan yang lalu
d. 9 – 12 bulan yang lalu
e. > 1 tahun yang lalu

4. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ?
a. Ya b. Tidak

5. Menurut Anda, dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan
penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Balai desa
d. Lainnya : ___________

6. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. Hari Minggu
b. Hari “Minggoen Desa”
c. Pada saat jam kerja Puskesmas
d. Saat kegiatan Posyandu
e. Lainnya : ____________

7. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ?

a. Dokter
b. Bidan
c. Kader kesehatan
d. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat
e. Lainnya : _____________
8. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ?
a. Ceramah saja
b. Ceramah dengan acara tanya jawab
c. Ceramah dengan gambar-gambar
d. Wawancara
e. Lainnya : _____________