PENANGGULANGAN
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien : ______________________ Telp. ______________  Nama Unit Pelayanan Kesehatan : _________________________________  
 Alamat Lengkap : ______________________
 __________________________________________ 
____________________  Bulan : _____________
 ___________________ 
______  No. Reg. TB
TB.03
.03 UPK :  ____________ 
Nama P! : ______________________ Telp. ______________  Tahun : _____________
 ___________________ 
______  No. Reg. TB.03 Ka". :  ____________ 
#tatus P! : ______________________
 __________________________________________
____________________ Tanggal Regist$asi : __________ 
Klasifikasi Pasien
 Alamat Lengkap P! : __________________________________________ 
__________________________________________ 
Dirujuk ole ! Pa$u %&t$a Pa$u
enis kelamin : L P Umu$ : "ulan( tahun
Pa$ut B*+ : elas Ti,ak a,a e$agukan #el) Re)e$al Lokasi : ____________ 
Ri-a
Ri-aya
yatt pen
pengo
go"a
"ata
tann se"
se"el
elum
umny
nyaa : Belu
Belum
m ppe$
e$na
nah(
h( ku
ku$a
$ang
ng ,a$i
,a$i  "ul
"ulan
an *ommunity mem"e$  Ti"e Pasien
Pe$nah ,io"ati le"ih ,a$i  "ulan Pu"li/ )asility Ba$u +agal
#a$a$an : n$uk asil "e&eriksaan lain' &isaln(a ron$)en' Bio"si' Kul$ur i$e P$iate )a/ility( p$oi,e$  Kam"uh Pin,ahan
skorin) TB anak' *ll+ Lain1lain2 #e"utkan e)ault Lain1lain
 ________________________________________________
 ______________________________________________________________ 
______________   _____________________ 
 _____________________ 
#e"utkan __________ 
 ________________________________________________
 ______________________________________________________________ 
______________ 
 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 
,,,,,,,,,,,,,, 
-asil Pe&eriksaan Daak
Pe&eriksaan kon$ak seru&a !
Bulan ke Tan))al BB %k)+
No. Na&a LP U&ur Tan))al Pe&eriksaan -asil
Tan))al No. Re). La/ BTA+
. ___________________ ____ _____ __________________ _____  
0 4a-al5
6. ___________________ ____ _____ __________________ _____  
6
3. ___________________ ____ _____ __________________ _____  
7. ___________________ ____ _____ __________________ _____   73
8. ___________________ ____ _____ __________________ _____  
8(9
enis O/a$ : Kom"ipak KT 4*5 ;(<
 AP
I. TA-AP INTENSI2 !
+ Tulisla 13' 43' 53 a$au Ne) sesuai *en)an asil "e&eriksaan *aak
Katego$i1 Katego$i16 Katego$i anak #isipan
Ko$ri&oksasol AR6 O/a$ Lainn(a
7 KT 4*5 ta"let(h$ #t$eptomi/in mg(h$  
Bulan  6 3 7 8 9 ; < = 0  6 3 7 8 9 ; < = 60 6 66 63 67 68 69 6; 6< 6= 30 3 Kete$angan

Be$ilah tan,a > ?ika pasien ,atang mengam"il o"at atau pengo"atan ,i"a-ah penga-asan
penga-asan petugas kesehatan.
Be$ilah tan,a 7)aris lurus &en(a&/un)8 ?ika o"at ,i"a-a pulang
pulang ,an ,itelan sen,i$i
sen,i$i ,i$umah.
 

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.04

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama Lengkap :
 Alamat Lengkap :

enis Kelamin : L P Umu$ : tahun

Nama UPK : Telp.  

 No. Reg. TB.03 UPK :
No. Reg. Ka"(Kota : P$opinsi :

KLASI2IKASI PEN9AKIT

Pa$u %kst$a Pa$u Tanggal mulai "e$o"at

Lo
Loka
kasi
si __
____
____
______
____
____
____
____ 
__ 
1 1

TIPE PASIEN

Ba$u +agal enis pa,uan o"at yang ,i"e$ikan

Kam"uh Pin,ah
e)ault Lain1lain
#e
#e"u
"utk
tkan
an ______
____
____
____
____
____ 
__ 
lia$ ala&an se/ela

@N+AT :
. #impanlah
#impanlah ka$tu
ka$tu an,a
an,a ,an "a-a
"a-a selalu
selalu "ila
"ila ,atang
,atang ke unit
unit pelayanan
pelayanan keseha
kesehatan
tan
6. An,a ,apat sem"uh ?ika mengikuti atu$an
atu$an pengo"atan
pengo"atan ,engan menelan o"at
se/a$a te$atu$.
3. Penyakit
Penyakit TB
TB ,apat
,apat menye"a$
menye"a$ ke o$ang
o$ang lain
lain "ila ti,ak ,io"ati
,io"ati te$
te$atu$
atu$..
 

Tan))al Perjanjian
engam"il !"at2 Konsultasi okte$2 Pe$iksa Ulang ahak

Tanggal Tahap
Pengo"atan umlah !"at yang
i"e$ikan Tanggal ha$us
Kem"ali
 Bila ka$tu ini su,ah penuh ,apat ,iganti ka$tu "a$u

Tan))al Perjanjian un$uk un$uk Periksa Daak Ulan) !

a$ap ,atang untuk peme$iksaan ,ahak ulang pa,a :

. T
Taanggal 1 1 #eminggu se"elum akhi$ "ulan ke
6. T
Taanggal 1 1 #eminggu se"elum akhi$ "ulan ke
3. T
Taanggal 1 1 #eminggu se"elum akhi$ "ulan ke
7. T
Taanggal 1 1 #eminggu se"elum akhi$ "ulan ke
 8. T
Taanggal 1 1 #eminggu se"elum akhi$ "ulan ke
#a$a$an "en$in) ! oleh okte$ atau Pe$a-at
 ___________________________________________________________________ 
 ___________________________________________________________________ 
 ___________________________________________________________________ 

REG
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
PUSKES:AS : PESAGUAN
KE#A:ATAN : :ATAN -ILIR SELATAN
TANGGAL  BULAN ! OKTOBER'
OKTOBER' NO6E:BER' DESE:BER 401;

Ti"e Pasien
Klasifikasi Se/elu& Pen)
No. enis T)l Pa*uan
T)l Na&a Len)ka" U&ur  Ala&a$ Len)ka" Na&a Uni$ Pela(anan %Paru
Re)is$rasi TB Kela&in &ulai P:O OAT () Baru Ka&/u Defaul$ Ga)al Pin*aan Lain<
Re)is$rasi Pasien %Tn+ %*esa+ Kesea$an %UPK+ Eks$ra T)lNo -asil
Ka/Ko$a %LP+ Pen)o/a$an *i/erikan %B+ %K+ %D+ %G+ %P+ lain %L+
Paru+ Re) La/ Daak
 45 465 435 475 485 495 4;5 4<5 4=5 405 45 465 435 475 485 495 4;5 4<5 4=5

 
 Pa,a kolom Pa,uan !AT ygang ,i"e$ikan2 isi ,engan ko,e yang sesuai: Pa,a kolom P! isi ,engan ko,e yang sesuai: Pa,a kolom Pa,a kolom Tipe Pasien2 isi ,engan ko,e ya
KAT<1 %4-R>E  ?-5R5+' untuk pasien
pasien "a$u2
"a$u2 yaitu pa
pasien
sien T
TB
B pa$ P  Petugas B = Kasus Baru : pa
pasien "a$u TB pa$u BTA
BTA negati) ,engan )oto tho$aks me K  Ka,e$  Kesehatan
Ka,e$  passien yan
angg "e
"ellum pe$
e$na
nahh ,i
,io"
o"aati ,
K = Kasus Ka&/u : pasien TB yang se"elumnya pe$nah
,an pasien "a$u TB ekst$a pa$u. T  Tokoh asya$akat ,i,iagnosis kem"ali ,engan hasil B
  amili 4anggota kelua$ga5 D = Kasus Defaul$ : pasien
pasien yang telah
telah "e$o"at
"e$o"at ,an putu
putu
KAT<4 %4-R>ES  -R>E  @-5R5E5+'  untuk pasien
pasien TB BBT
TA po
posit
sitL  Lain1lain G = Kasu
Kasus
s Ga) al : pasien
Ga)al pasien yyang
ang hhasi
asill peme$i
peme$iksa
ksaan
an ,ah
,ah
,io"ati se"elumnya2 yaitu pasien kam"uh2 pasien gagal , T  Ti,ak a,a P! selama pengo"atan.

,engan pengo"atan setelah ,e)ault 4te$putus5. P = Kasus Pin*a : pa

pasie
sienn yang
yang ,ip
,ipin,
in,ahk
ahkan
an ,a$i
,a$i UP
UPK
Kl
L = Kasus Lain<lai: semua kasus yang ti,ak memenuhi

 Plt. KepalaMengetahui,
UPTD Puskesmas Pesaguan
Kasu""ag Tata Usaha
 TENGKU NURMARUDI, SKM
NIP. 19751106 199703 1 005

STER TB KE#A:ATAN :ATAN -ILIR SELATAN

Pe&eriksaan La/ora$oriu& -asil Pen)o/a$an *an $an))al /eren$i /ero/a$ Kola/orasi Ke)ia$an TB<-I6
/a$an Akir /ln ke 4 Akir Sisi"an Akir /ln ke @ Akir Pen)o/a$an La(anan Konselin) *an Tes$ Sukarela

-asilT)l Pen)o/a$an Tan))al Tan))al Tan))al

T)lNo -asil T)lNo -asil T)lNo -asil T)lNo -asil Se&/u Defaul$ Ga)al Pin*a :enin))al Te&"a$ Tan))al -asil No. Re) Pra
2o$o Len)ka" *ianjurkan Pre Tes$ Pos$ Tes$
Re) La/ Daak Re) La/ Daak Re) La/ Daak Re) La/ Daak Tes -I6 Tes -I6 Tes ART
 $oraks 6#T Konselin) Konselin)

4605 465 4665 4635 4675 4685 4695 46;5 46<5 46=5 4305 435 4365 4335 4375 4385 4395 43;5 4395 43;5 43<5 43=5

 
   ng sesuai: Pa,a kolom hasil pengo"atan ,an tanggal "e$henti "e$o"at2 isi ,engan tanggal pa,a kolom yang sesuai ,engan hasil
ngan !AT atau su,ah pe$nah menelan !AT ku$ang ,a$i  "ulan 47 ming Se&/u : pasien yang telah menyelesaikan
menyelesaikan pengo"atannya
pengo"atannya se/a$a lengkap
lengkap ,an hasil
hasil peme$iksaa
men,
men,apapatat pe
peng
ngo"
o"at
atan
an TB ,a
,ann ttel
elah
ah ,i
,iny
nyat
atak
akan
an se
sem"
m"uh
uh at
atau
au pe
peng
ngo"
o"at
atan
an le
leng
ngka
kap2
p2 nega
negatiti)) ppa,
a,aa AP ,a
,ann ppa,
a,aa ssat
atuu aata
tauu ssel
elu$
u$uh
uh pe
peme
me$i
$iks
ksaa
aann ,,ah
ahak
ak ul
ulan
angg sse"
e"el
elum
umny
nya.
a.
  A positi) 4peme$iksaan ,ahak atau kultu$5. Pen)o/a$an Len)ka" : pasien yangyang telah menyelesaikan pengo"atannya
pengo"atannya se/a$a lengkap2 na namun
mun ti,ak memenu
memenu
"e$o"at 6 "ulan atau le"ih ,engan peme$iksaan ,ahak ulang BTA positi). Defaul$ %Pu$us /ero/a$+ : pasien
pasien yangyang ti,ak
ti,ak ,atang
,atang "e"e$o"a
$o"att ,an ti,ak
ti,ak me
meminum
minum o"atn
o"atnyaya selama
selama 6 ""ulan
ulan "e$tu$
"e$tu$ut1t
ut1t
k ulangnya tetap positi) atau kem"ali men?a,i positi) pa,a "ulan ke 8 atauGa)al : pasien yang hasil peme$iksaan ,ahak ulangnya tetap positi) atau kem"ali men?a,i positi)
Pin*a : pasien yang pin,ah "e$o"at ke UPK lain yang Registe$ TB.03 nya "e$"e,a ,an hasil pe

  in yang memiliki Reg

Registe$
iste$ TB yang "e$"e,a untuk melan
melan?utkan
?utkan pengo"at :enin))al : pasien TB yang meninggal ,alam masa pengo"atannya ka$ena se"a" apapun.
ketentuan ,iatas. alam kelompok ini te$masuk ?uga Kasus Kronik %K+' yaitu

Ketapang, 02
Pemegang P
 IBNU HAJAR,

2OR:. TB 05

TA-UN : 401;

La(anan Ko<infeksi

Tan))al Ke$eran)an
No. Re) Tan))al :ulai
 Rujukan ke PPK
ART La(anan ART
La(anan #ST

4705 475 4765 4735 4775

 
  pengo"atan:
 ,ahak ulangnya 4)ollo-1up5 hasilnya

hi pe$sya$atan sem"uh atau gagal

u$ut atau le"ih se"elum masa pengo"atanya selesai
 pa,a "ulan ke 8 atau le"ih selama pengo"atannya.
go"atannya ti,ak ,iketahui.

  pril 2017
  ogram
   . Md. Kep

PENANGGULANGAN TB NASIONAL 2O

REGISTER LABORATORIU: TB
Nama UPK
UPK i
ik$oskopis :_______________________________ 
Ka"upaten( Kota :_______________________________  
Nama UPK #atelit : . ____________________________ 3. ____________________________  
  6. __
____________________________ 7. __
____________________________ Bulan _______________ Ta
Ta
 Al
Alas
asan
an Pe&
Pe&er
erik
iksa
saan
an -asi
-asill Pe
Pe&e
&eri
riks
ksaa
aan
n
No&or Tan))al Na&a U&ur  Na&a Uni$
No. Re) Tan))al Tan*a
I*en$i$as Se*iaan Len)ka" Ala&a$ Len)ka" Pela(anan
La/ Pe&eriksaan Un$uk Un$uk Tin*ak Tan)an
Se*iaan *i$eri&a Pasien Kesea$an S P S
L P Dia)nosis Lanju$

45 465 435 475 485 495 4;5 4<5 4=5 405 45 465 4435 4475 485

Ke$eran)an !
o No. i,ent
i,entitas
itas se,iaan
se,iaan ,ahak : Tulis sesuai ,engan )o$m TB.08
o Alasa
asan pepeme$i
me$ikksaan
aan :TTul
uliis sses
esua
uaii ko,
ko,ee hu$
hu$uu) i,
i,enti
entita
tass se,
se,iiaan(
aan( ?eni
enis pem
peme$e$iiksaan
saan
o asi
asill pem
peme$e$ik
iksa
saan
an : Tul
Tulis
is ha
hasisill pem
pem"a
"a/a
/aanan se,i
se,iaa
aann sses
esua
uaii kol
kolom
omny
nya2
a2 neg
neg uunt
ntuk
uk nega
negati
ti)) ,an
,an C
C22 66C
C ,,st
st un
untu
tukk has
hasilil po
posi
siti
ti) 
) 
  # untuk ,ahak se-aktu pe$tama2 P untuk ,ahak pagi ,an # untuk ,ahak se-aktu se-aktu ke,ua
o Nomo$
omo$ Re
Reg.
g. La"
La" : Tul
Tuliis nnoomo
mo$$ $e
$egist
gistee$ La
La". ,en
,engan
gan 3 ,,iigit2
git2 mulai
ulai ,eng
,engan
an 00 pa,a
pa,a setetiiap pe$m
pe$muulaan
aan ttah
ahun
un angg
anggaa$an$an ,an
,an
tulis "e$u$utan "e$,asa$kan tanggal peme$iksaan.

:. TB.0?

  hun ________ 
 Ke$eran)an

495

PENANGGULANGAN TB NASIONAL 2OR:. TB.

 2OR:ULIR PER:O-ONAN LABORATORIU:
LABORATORIU: TB UNTUK PE:ERIKSAAN DA-AK
Nama
Nama Un
Unitit Dan
anke
kess : ____
______
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____ No
No.. Telp.
elp. : ____
______
____
____
____
____
____
____
____
____
___ 
_ 
Nama te$sangka( pasien : ___________________________ Umu$ : tahun
enis Kelamin : Laki1laki Pe$empuan
 Alamat lengkap
lengkap :_____
:___________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
_______ 
_ 
 ____________________________________________________________ 
Ka"upaten( Ko
Kotta :____________________________  Alasan Pe&eriksaan !
iagnosa
P$opinsi :____________________________ ollo- up pengo"atan :
. Akhi
Akhi$$ inten
intensi) 
si) 
Klasifikasi Pen(aki$ 6. Akhi
Akhi$$ sisi
sisipan
pan
Pa$u 3.  "ulan se"elum AP
%&t$a Pa$u Lokasi : ______________ 7. A
Akkhi$ pengo"atan 4AP5
No.Reg.TB
No.Reg.T B Ka"( Kota : _______ 
No. @,entitas #e,iaan
4sesuai ,engan TB.095 Tgl. Pengam"ilan ,ahak te$akhi$ : ___________  
EEE..(EE..E(EEE.. Tanggal pengi$iman se,iaan : ___________  

Seara Cisual *aak $a&"ak Tan,

an,aa tanga
tangann penga
pengam"il
m"il se,
se,iaan
iaan : ___
______
______
_____ 
__ 
Nanah len,i$ : # Be$/ak ,a$ah : # Ai$ liu$ : #
 P P P
  # # #

-ASIL PE:ERIKSAAN LABORATORIU:

No. Registe$ La". 4sesuai ,engan o$m ,i TB.075 : EEEEEEEEEE

Tanggal Peme$iksaan #pesimen ,ahakF5 asilFF5

CCC CC C 1=FFF5 Neg
 EE. 4#e-aktu5

 EE. 4Pagi5

 EE. 4#e-aktu5

F5iisi sesuai ,engan ko,e hu$u) sesuai i,entitas se,iaan( ipe$iksa oleh : EEEEEEE
-aktu pengam"ilan ,ahak. Tan,a tangan peme$iksa
F Be$i tan,a $umput pa,a hasil pem
peme$iksaan(
e$iksaan( tingkat positi) yang sesuai.
F @si ,engan ?umlah B
BTA
TA yang ,itemukan

Ke$eran)an ! EEEEEEEEEE.
Nomo$ i,entitas se,iaan te$,i$i ,a$i 3 kelompok angka ,an  hu$u)2 se"agai "e$ikut :
o Kelompok angka pe$tama te$,i$i ,a$i 6 ang
angka2
ka2 misalnya 06 yang me$upakan nomo$ u$ut ka"( kota
o Kelompok angka ke,ua ?uga te$,i$i ,a$i 6 angka2 misalnya 8 yang me$upakan nomo$ u$ut UPK.
o Kelompok angka ke,ua te$,i$i ,a$i 3 angka2 misalnya 63; yang me$upakan nomo$ u$ut se,iaan yang ,imulai ,engan nomo$ 00 setiap ta
o Ko,e hu$u) :
1 Penegakan ,iagnosis A  ,ahak se-aktu pe$tama2 B  ,ahak pagi ,an *  ,ahak se-aktu ke,ua.
1 ollo- up ""ulan
ulan ke 62  G %
1 ollo- up  "ulan se"elum APAP22  G +
1 ollo- up AP
AP22  G @
 1 #ete
#etelah
lah sisi
sisipan2
pan2  G K
o *ontoh nomo$ i,entitas se,iaan : 06(8(63; A2 06(8(63; B ,an 06(8(63; *

  @

 ___ 
  ___ 

 __ 
 __ 

 __ 

 
 ..

  hun.
 

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

DA2TAR TERSANGKA PASIEN %SUSPEK+ TB 9ANG DIPERIKSA DA-AK SPS

Bulan ________________________ Tahun ____2016_______________ 

U&ur
No. Tan))al Pen)a&/ilan Tan))al -asil Bila *i<*ia)nosis TB'
Na&a Daak Tan))al Pe&eriksaan
Tan))al I*en$i$as %$aun+ Pen)iri&an No. Re) Tulis Tan))al No. Re)
No Len)ka" Ala&a$ Len)ka" -asil
Di*af$ar  Se*iaan Se*iaan Daak La/ Pe&/ua$an ART
Sus"ek Di"erole
Daak L P A B # ke La/ A B # Kar$u TB01

45 4 65 435 475 485 495 4;5 4 <5 4=5 405 45 465 435 475 485 495 4;5 4<5

8 NURDAN@ 38 P. KANAN
!L
9 A#AN ;8 #. NANUN+

; #AK'AR@ 96 P. K@R@

< AD#DA 80 P. +AUN+

= .@BRA@ 8; #. NANUN+

0 +AR%L 78 P. KANAN

ALAN
;  AR@ 96 P. K@R@
P.
 Kete$angan :
o A  #li,e ,ahak
,ahak se-aktu pe$tama H B  #li,e ,ahak pa pagi
gi H *  #li,e ,,ahak
ahak se-
se-aktu
aktu ke,u
ke,uaa
o No. : @si nomo$ u$ut 3 ,igit2 ,imulai ,engan 00 pa,a setiap pe$mulaan tahun.
o Nomo mo$$ @@,,entit
ntitaas #e,
#e,ia
iaan
an ahak
hak : Tu
Tuliliss se
sesuai
suai ,enga
engann o$
o$mm TB
TB.08
.08   Mengetahui,
o Tangg
anggal
al Peng
Pengi$
i$im
iman
an #e,i
#e,iaa
aann : Bagi
Bagi UPK
UPK non
non mi
mik$
k$os
osko
kopi
piss ,i
,iis
isii ,eng
,engan
an tang
tangga
gall yang
yang sama
sama unt
untuk
uk ke13
ke13 se,i
se,iaa
aan.
n. Kepala UPTD Puskesmas Pes

aha
ahakk ke
ke La"
La" G T
Tan
angg
ggal
al asi
asill #e
#e,a
,ang
ng "a
"agi
gi UPK
UPK mik
mik$o
$osk
skop
opis
is "ias
"iasan
anya
ya pe
peng
ngam
am"i
"ila
lann ,an
,an ha
hasil
sil ,ila
,ilaku
kuka
kann pa,
pa,aa tan
tangg
ggal
al yang
yang sama
sama..
ipe$oleh
o asil P
Peeme$iksa
ksaan :T
Tuulis ha
hasil pe
pem"a/aan se
se,iaan se
sesuai ko
kolomnya2 ne
neg un
untuk ne
negati)
ti) ,a
,an C
C2 66C
C ,s
,st. un
untuk hhaasil po
positi). A untuk

o  A untuk ,ahak
,ahak se-aktu pe$tama2 B untuk ,ah
,ahak
ak pagi2 ,an * untuk ,ahak
,ahak se-aktu ke,ua.
Nomo$ Reg. La" : Tulis No. Registe$ La" ,a$i peme$iksaan ts". 4kutip ,a$i )o$m. TB.08 "agian "a-ah5.   HUSAINI,A.Md,Kep
o No. Reg ART : Tulis No. Registe$ ART EEEE   NIP.
NIP. 1959082
195908255 198202 1 0
o #tatus @I : Tulis NR  "ila Non Reakti) 4Negati)5H RR  Repeate, Reakti) 46 & $eakti)52 @R  @nitial Reakti) 4 & $eakti)5H 3TR  3 & $eakti).
 

2OR:. TB.0;

S$a$us -I6 Ke$eran)an

4=5 4605
 guan

5
 

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

LAPORAN TRIULAN PENE:UAN DAN

Untuk pasien te,a)ta$ ,alam T
T$i-ulan
$i-ulan : ___________ 
Bulan : ______
___________ 
_____ 
P$opinsi : ___________________________   
Ka"upaten( Kota : __________________________  umlah U
Nomo$ Ko,e Ka"upaten( Kota : __________________________  umlah s
Nama Jaso$ : ___________________________ 

Blok 1 ! Se&ua Pasien TB

Anak D
Ti"e Pasien 0<? @ < 1? 1@ < 4? 4@ < 5? 5@ < ??
L P L P L P L P L P
 45 465 435 475 485 495 4;5 4<5 4=5 405 45
P AS I E N B AR U
o BTA Positi) 
o BTA Neg( Ro. Pos
o %&t$a Pa$u

Su/ To$al

  P A S I E N P E NG O B A T A N U LA N G
o Kam"uh
o
e)aulte$ 
o +agal
o K$onik
o Lain1lain

Su/ To$al

TOTAL

Blok 4 ! Pasien Ko<infeksi TB<-I6 %TB<-I6 #ases+

La(anan Konselin)
-asil $es$
Ti"e Pasien &l () *i 6#T B
 Ne)a$if Posi$if  
In*
L P T L P T L P T L

45 465 435 475 485 495 4;5 4<5 4=5 405 45
P AS I E N B AR U
o BTA Positi) 
o BTA Neg( Ro. Pos
o %&t$a Pa$u

Su/ To$al

  P A S I E N P E NG O B A T A N U LA N G

o Kam"uh
o e)aulte$ 
o +agal
 o K$onik
o Lain1lain

Su/ To$al

TOTAL

engetahui:

N@P :
 

2OR:. TB.0

  PENGOBAT
PEN GOBATAN
AN PASIEN
ASI EN TB
Tah
ahun
un ____
______
____
____
___ 
_ 
s(, ___________  

umlah selu$uh UPK : ___________________________ 

  PK pelaksana !T# : ___________________________ 
  us
uspe
pekk ya
yang
ng ,i
,ipe
pe$i
$iks
ksaa : ____
______
____
____ o$an
o$angg

asa
TOTAL
?@ < @? @@ < ;@ F ;@
L P L P L P L P T
465 435 475 485 495 4;5 4<5 4=5 4605
 La(anan Koinfeksi
&l () &en)iku$i &l (an) &en)iku$i
l () &en)iku$i
l& Pas$i "os$ $es$ konselin) Rujukan La(anan ART
$er&ina$e

P T L P T L P T L P T

465 435 475 485 495 4;5 4<5 4=5 4605 465 4665
 2 Tgl
Dang em"uat Lapo$an

N@P :
 
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

LAPORAN TRIULAN PENE:UAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB

Untuk
Untuk pasien
pasien te,a)
te,a)ta$
ta$ ,alam
,alam T$i-
T$i-ula
ulann : ___
______
______
______
______
___ Tahun
ahun ______
_________
______
______
_____ 
__ 
Bulan
ulan :___
:_____
_______
_____
____
____
__ s(, ___
______
________
______
_______ 
___ 

P$opinsi : ________________________ umlah selu$uh UPK : _____________ 

Nama Jaso$ : __________________________ umlah UPK pelaksana !T# : _____________ 
umlah suspek yang ,ipe$iksa
,ipe$iksa : _________ 

Blok 1 ! Se&ua Pasien TB

Anak Deasa

Ka/u"a$en Ko$a Ti"e Pasien 0<? @ < 1? 1@ < 4? 4@ < 5? 5@ < ?? ?@ < @? @@ < ;@
L P L P L P L P L P L P L P
45 465 435 475 485 495 4;5 4<5 4=5 405 45 465 435 475 485 495
P AS I E N B AR U
o BTA
BTA Posi
Positi) 
ti) 
o BT
BTA
A Neg( Ro. P Pos
os
o %&
%&t$
t$aa Pa$
Pa$uu

Su/ To$al

  P A S I E N P E N G O B A T AN U LA N G
o Kam"
m"uh
uh
o e
e)a
)aul
ulte
te$ 
$ 
o +agal

o K$onik
onik
o Lain
Lain1l
1lai
ainn

Su/ To$al
 TOTAL

Blok 4 ! Pasien Ko<infeksi TB<-I6 %TB<-I6 #ases+

 

La(anan Konselin)
-asil $es$
Ka/u"a$en Ko$a Ti"e Pasien &l () &en
&l () *i 6#T Bl& Pas$i
Ne)a$if Posi$if   "os$ $es$ kon
In*e$er&ina$e
L P T L P T L P T L P T L P
45 465 435 475 485 495 4;5 4<5 4=5 405 45 465 435 475 485 495
P AS I E N B AR U
o BTA Positi) 
o BTA Neg( Ro. Pos
o %&t$a Pa$u
Su/ To$al

  P A S I E N P E N G O B A T AN U LA N G
o Kam"uh
o e)aulte$ 
o +agal
o K$onik
o Lain1lain
Su/ To$al

TOTAL

engetahui:
 N@P :

REKAP TB.0

 ______________ 
 ______________ 
o$ang

TOTAL
F ;@
L P L P T
4;5 4<5 4=5 4605 465
 

La(anan Koinfeksi

  )iku$i &l () &en)iku$i &l  (an) &en)iku$i

selin) Rujukan La(anan ART
T L P T L P T
4;5 4<5 4=5 4605 465 4665 4635
 2 Tgl
Dang em"uat Lapo$an

N@P :

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

LAPO
LAPORA
RAN
N TRI
TRIU
ULA
LAN
N -AS
-ASIL
IL PENG
PENGOB
OBA
ATAN PASI
ASI
 Untu
Untukk pa
pasi
sien
en te
te,a
,a)t
)ta$
a$ ,a
,ala
lam
m T$i
$i-u
-ula
lann : __
____
____
____
____
____
____
____
____
__ Tahun
ahun __
____
____
___ 
_ 
Bulan : ____________________ s(, _______  

P$opinsi : ,,,,,,,,
 ,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,, 
,,,  Nomo$ Ko,e Ka"upaten( Kota :
Ka"upaten( Kota : ,,,,,,,,
 ,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,, 
,,,  Nama Jaso$ :

Blok 1 ! -asil Pen)o/a$an Seluru Pasien TB

u&la "asien TB (an) Pen)o/a$an

$er*af$ar *ala& $riulan Se&/u Len)ka"
Ti"e Pasien $erse/u$ un$uk *io/a$i %BTA Defaul$ Ga)al
%$i*ak a*a
ne)a$if+
asil BTA+
L P To$al
4 5 465 435 475 485 495 4;5 4<5
P AS I E N B AR U
o BT
BTA
A Positi) 
o BT
BTA
A Negati) 
o %ks
%kst$a
t$a Pa
Pa$u
$u
P AS I E N P E N G O B A TA N U L AN G

o Ka
Kam"
m"uh
uh
o e)
e)au
aulte
lte$ 
$ 
o +a
+aga
gall
 o K$on
K$onik
ik

o Lai
Lain1l
n1lain
ain
Blok 4 ! -asil Pen)o/a$an TB Pa*a Pasien -I6
u&la "asien TB (an) Pen)o/a$an
$er*af$ar *ala& $riulan Se&/u
Len)ka"
 Ti"e
i"e Pasi
Pasien
en $erse/u$ un$uk *io/a$i %BTA Defa
Defaul
ul$$ Ga)a
Ga)all
%$i*ak a*a
ne)a$if+ asil BTA+
L P To$al
4 5 465 435 475 485 495 4;5 4<5
P AS I E N B AR U
o BT
BTA
A Positi) 
o BT
BTA
A Negati) 
o %ks
%kst$a
t$a Pa
Pa$u
$u
P AS I E N P E N G O B A TA N U L AN G
o Ka
Kam"
m"uh uh
o e)
e)au
aulte
lte$ 
$ 
o +a
+aga
gall

oo K$on
K$onik
Lai ikain
Lain1l
n1lain

u&la "asien TB (an) Pen)o/a$an

-asil Tes $er*af$ar *ala& $riulan Se&/u
Len)ka"
 Ti"e
i"e Pasi
Pasien
en La(anan %BTA Defa
Defaul
ul$$ Ga)a
Ga)all

 
    
 
 
Konselin) ne)a$if+
asil BTA+
L P To$al

Negati) 
Pasien Ba$u BTA Positi) 
Positi) Positi) 
Belum Pasti(
@n,ete$minate

Negati) 
#emua Pasien Positi) 
TB
Belum Pasti(
@n,ete$minate

engetahui:
D

N@P : N@P :
 

2OR:. TB.0

N TB
 __________ 
 __________ 
 __________ 
 __________ 

 ,,,,,,,,,,,,,,, 
 ,,,,,,,,,,,,,,, 
 ,,,,,,,,,,,,,,, 
 ,,,,,,,,,,,,,,, 
 u&la
"asien (an)
Pin*a :enin))al
*ieCaluasi
%@ * 10+

4=5 405 45

u&la
"asien (an)
Pin*a :enin))al
*ieCaluasi
%; * 11+
 4=5 405 45

u&la
"asien (an)
Pin*a :enin))al

%; * 11+
 2 Tgl
ng em"uat Lapo$an
 
TB<0
 

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

LAPORAN TRIULAN -ASIL PENGOBATAN PASIEN TB

Untuk pasien te,a)ta$ ,alam T$i-ulan : ___________________ Tahun : ____________________ 
____________________ 
Bulan : _________
______________
__________
_____ s(, : _____
__________
__________
__________ 
_____ 
P$
P$op
opin
insi
si : __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____ No
Nomo
mo$$ Ko,e
Ko,e Ka"u
Ka"upa
pate
ten(
n( Kota
Kota : __
____
____
____
____
____
____
____
___ 
_ 
Ka"upaten( Kota : _______________________ Nama Jaso$ : ___________________  

Blok 1 ! -asil Pen)o/a$an Seluru Pasien TB

u&la "asien TB (an) $er*af$ar Pen)o/a$an

*ala& $riulan $erse/u$ un$uk Se&/u
Len)ka"
Ka/u"a$en Ko$a Ti"e Pasien *io/a$i %BTA Defaul$ Ga)al
%$i*ak a*a
ne)a$if+
asil BTA+
L P To$al
45 465 435 475 485 495 4;5 4<5 4=5
P AS I E N B AR U
o BT
BTA
A Positi) 
Positi) 
o BT
BTA
A Negati) 
Negati) 
o %kst$
%kst$aa Pa$u
Pa$u