Formulir Pendaftaran Santri Baru Mii 2014

No.
Pendaftaran
MA'HAD AL-ITTIHAD AL-ISLAMI
FORMULIR
PENDAFTARAN
SANTRI BARU
ISLAMI
TERPERCAYA
KOMPETITIF
NAMA : ____________________________________
ALAMAT : ____________________________________
: ____________________________________
SURAT PERMOHONAN MENJADI SANTRI
Kepada Yth.
Bapak Pimpinan
Ma’had Al-Ittihad Al-Islami Camplong
di-TEMPAT
‫اﻟﺴﻼم ﻋﻠﻴﲂ ورﲪﺔ ﷲ وﺑﺮﰷﺗﻪ‬

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap : ________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
: ________________________________________
dengan segala kerendahan hati dan penuh harapan memohon kepada Bapak untuk diterima
menjadi santri Ma’had Al-Ittihad Al-Islami Camplong Tahun Pelajaran 2014-2015.
Dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku, maka dengan sepenuh hati saya berjanji
untuk:
a. Mematuhi ketentuan pembayaran yang telah ditetapkan oleh Ma’had, baik
pada waktu pendaftaran ataupun setiap bulannya.
b. Memenuhi dan menjalankan pernyataan perjanjian santri yang terlampir.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diterima. Amin.
‫واﻟﺴﻼم ﻋﻠﻴﲂ ورﲪﺔ ﷲ وﺑﺮﰷﺗﻪ‬
Camplong, ………..……………………….2014
Ikut memohon,
Orangtua / Wali Calon Santri,
(…………………..……………………………….) (…………………..……………………………….)
FORMULIR PENDAFTARAN
FORM A.1 | 2014
CALON SANTRI BARU

KETERANGAN DIRI SANTRI
jySNamaSLengkap WS__________________________________________________________________
SSSSSNamaSPanggilan WS__________________________________________________________________
zySJenisSKelamin WSLakiRlakiSbSPerempuan
cySTempatSTanggalSLahir WS______________________________SSSDSSSS_
HySAgama I S L A M
WS______________________________
UySKewarganegaraan WSWNISbSWNA
:ySAnakSke WS_SSSSSSSSSSSSSSSSS
_ySJumlahSSaudaraSKandung''' WS_SSSSSSSSSSSSSSSSSorang
/ySJumlahSSaudaraSTiri''' WS_SSSSSSSSSSSSSSSSSorang
,ySJumlahSSaudaraSAngkat''' WS_SSSSSSSSSSSSSSSSSorang
jIySAnakSSSSSSSSSS WSYatimbPiatubYatimSPiatu
jjySBahasaSSehariRhariSdiSrumahS WS______________________________
DATA TEMPAT TINGGAL

jzySAlamat WS__________________________________________________________________
SS__________________________________________________________________
jcySNomorSTeleponS WS______________________________
jHySTinggalSdengan WSOrangtuaSbSSaudaraSbSAsramaSbSKost
jUySJarakSTempatSTinggalSkeSMa-had WS______________________________
KETERANGAN KESEHATAN
j:ySGolonganSDarah WSASbSBSbSABSbSO
j_ySRiwayatSPenyakit WSTBCSbSCacarSbSMalariaSbSLainnyaSoyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyM
j/ySKelainanSJasmani WS______________________________
j,ySTinggiSdanSBeratSBadanS WS_SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSScmSSbSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSkg
KETERANGAN PENDIDIKAN
zIySPendidikanSsebelumnya
SSSSSSSaySLulusanSdariSsekolahS WSSDbMIbSMPbMTsS____________________________________________________
SSSSSSSbySTanggalSdanSNoySIjazah WS_SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSDSNoyS____________________________
SSSSSSScySTanggalSdanSNoySSKHUN WS_SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSDSNoyS____________________________
SSSSSSSdySNISN WS_
SSSSSSSeySLamaSbelajar WS_SSSSSSSSSSSSSSSSStahunS
zjySPindahan
SSSSSSSaySDariSsekolah WSSDbMIbSMPbMTsS____________________________________________________
SSSSSSSbySAlasan WS__________________________________________________________________
zzySDiterimaSdiSma-hadSiniSpada
SSSSSSSaySKelas WS__________________________________________________________________
SSSSSSSbySTanggal WS_
FORM A.2 | 2014
KETERANGAN AYAH KANDUNG

(),sNama :s__________________________________________________________________
(C,sTempatsTanggalsLahir :s______________________________sss:ssss_
(5,sAgama :s______________________________
(6,sKewarganegaraan :sWNIsWsWNA
(7,sPendidikan :sSDsWsSMPsWsSMAsWsDiplomasWsSSsWsS(sWsS)sWsLainnyasO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,y
(8,sPekerjaan :s______________________________
(9,sPenghasilansperbulan :s______________________________
)I,sAlamatsWsNomorstelepon :s__________________________________________________________________
:s__________________________________________________________________
)S,sMasihshidupsWsMeninggalsdunia :sMasihshidupsWsMeninggalsdunia
KETERANGAN IBU KANDUNG
)(,sNama :s__________________________________________________________________
)),sTempatsTanggalsLahir :s______________________________sss:ssss_
)C,sAgama :s______________________________
)5,sKewarganegaraan :sWNIsWsWNA
)6,sPendidikan :sSDsWsSMPsWsSMAsWsDiplomasWsSSsWsS(sWsS)sWsLainnyasO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,y
)7,sPekerjaan :s______________________________
)8,sPenghasilansperbulan :s______________________________
)9,sAlamatsWsNomorstelepon :s__________________________________________________________________
:s__________________________________________________________________
CI,sMasihshidupsWsMeninggalsdunia :sMasihshidupsWsMeninggalsdunia
KETERANGAN WALI
CS,sNama :s__________________________________________________________________
C(,sTempatsTanggalsLahir :s______________________________sss:ssss_
C),sAgama :s______________________________
CC,sKewarganegaraan :sWNIsWsWNA
C5,sPendidikan :sSDsWsSMPsWsSMAsWsDiplomasWsSSsWsS(sWsS)sWsLainnyasO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,y
C6,sPekerjaan :s______________________________
C7,sPenghasilansperbulan :s______________________________
C8,sAlamatsWsNomorstelepon :s__________________________________________________________________
:s__________________________________________________________________
KEGEMARAN SISWA
C9,sKesenian :s__________________________________________________________________
5I,sOlahraga :s__________________________________________________________________
5S,sKemasyarakatansWsorganisasi :s__________________________________________________________________
5(,sLain_lain :s__________________________________________________________________
Demikiansdataspribadisinissayasisisdenganssebenar_benarnya,
Camplong:s,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,s(ISC
Mengetahui:
OrangtuaWWali: CalonsSantri:
Os____________________________________y Os____________________________________y
TES MINAT FORM-B78-|-,I8w
DAN KONSEP PRIBADI

PETUNJUK UMUM : Isilah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini dengan HURUF BALOK
‫�ﺴﻢ ﷲ اﻟﺮﲪﻦ اﻟﺮﺣﲓ‬

87-Data-Calon-Santri
NamayLengkap :y__________________________________________________________________
NamayPanggilan :y__________________________________________________________________
Tempat)TanggalyLahir :y_
:y______________________________yyyM
AlamatyAsal :y__________________________________________________________________
:y__________________________________________________________________
BahasaySehari1hari :y__________________________________________________________________
Berilah tanda cawang (V) pada kotak jawaban yang sesuai dengan hati nurani anda sendiri
,7-Bisakah-Anda-membaca-Al6Qurpan?
yyyyyyyBisayyyyyyyyyyyyyyyyyBisaytetapiytidakylancaryyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyTidakybisaysamaysekaliyyyyyyyyyyyyyyyyLancarydanymengertiytajwidnya
97-Bisakah-Anda-menulis-huruf-Arab?
yyyyyyyBisayyyyyyyyyyyyyyyyyBisaytetapiybelumysempurnayyyyyyyyyyyyyyyyyTidakybisaysamaysekaliyyyyyyyyyyyyyyyyyTidakytertarik
w7-Apa-tujuan-Anda-ingin-masuk-ke-lembaga-pendidikan-Pondok-Pesantren?
((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
T7-Apakah-ada-yang-memaksa-Anda-masuk-ke-Pondok-Pesantren-ini?
yyyyyyyTidakydipaksa)KemauanysendiriyyyyyyyyyyyyyyyyyYaMydipaksayorangtuayyyyyyyyyyyyyyyyyDipaksaykakakyyyyyyyyyyyyyyyyyDipaksaysaudara
yyyyyyyDisarankanyolehyUstadz)GuruyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyTidakytahuyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyApaykatayorangtuayyyyyyyyLain1lain
67-Atas-biaya-siapa-Anda-belajar-di-Pesantren-ini?
yyyyyyyOrangtuaysendiriyyyyyyyyyyyyyKakakyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyFamiliyyyyyyyyyyyyyyyyYayasanyyyyyyyyyyyyyyyyLainnya
77-Dari-siapa/mana-Anda-tahu-Pesantren-Al6Ittihad-Al6Islami-Camplong-ini?
yyyyyyyKoran)MajalahyyyyyyyyyyyyyyyyyBrosuryyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyOrangtuayyyyyyyyyyUstadzyyyyyyyyyyyyyyyyyyTemanyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyLainnya
87-Selain-mendaftarkan-diri-di-Pesantren-iniy-apakah-Anda-juga-mendaftarkan-di-ke-sekolah-lain?
yyyyyyySMPyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyySMAyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyPerguruanyTinggiyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyPesantrenyLainyyyyyyyyyyyTidak
97-Setelah-lulus-SD/Sederajaty-apakah-Anda-pernah-menjadi-siswa-SMP/SMA/Perguruan-Tinggi?
yyyyyyyPernahyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyTidakypernah
8I7-Bila-pernah-menjadi-siswa-SMP/SMA/Perguruan-Tinggi/Pesantren-lainy-mengapa-anda-harus-berhenti?
yyyyyyyTidakyadaybiayayyyyyyyyyyyyyyyDikeluarkanyyyyyyyyyyyyyyyTidakykerasan)terlaluyketatytataytertibnyayyyyyyyyyyyyyyyyyAlasanylain
887-Berapa-jumlah-saudara-anda-yang-masih-menjadi-tanggungan-orangtua?
yyyyyyyTidakyadayyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy3yzSatuGyorangyyyyyyyyyyyy2yzDuaGyorangyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy3yzTigaGyorang)lebih
8,7-Apa-bidang-studi-yang-paling-anda-sukai?
yyyyyyya(yOlahragayyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy:y3Gy(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Myyyyyyy2Gy(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
yyyyyyyb(yKetrampilanyyyyyyyyyyyyyyyyyyy:y3Gy(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Myyyyyyy2Gy(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
yyyyyyyc(yKesenianyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy:y3Gy(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Myyyyyyy2Gy(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
yyyyyyyd(yLainnyayy(sebutkan)yyyyy:y3Gy(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Myyyyyyy2Gy(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
FORMfB0Of|fO,F|
FR0fApafbidangfstudifyangfpalingftidakfAndafsukai?
SSSSSSS-/SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLRSSSSSSSS2/SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLRSSSSSSSS3/SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
F|0fApafhobbyMkegemaranmu?fTuliskan)
SSSSSSS-/SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLRSSSSSSSS2/SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLRSSSSSSSS3/SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
F50fSebutkanfpengalamanfmasaflalufAndafyangfberkesanf-baikMpositifIfdanfyangfmenjengkelkanf-burukMnegatifI)
-/LSYangSpalingSmengesankan:S
SSSSSSSaLSDiSrumahSSSSSSSSSSSSSSSSSS:SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
SSSSSSSbLSDiSsekolahSSSSSSSSSSSSSSS:SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
SSSSSSScLSBersamaStemanSSSSS:SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
2/LSYangSpalingSmenjengkelkan:S
SSSSSSSaLSDiSrumahSSSSSSSSSSSSSSSSSS:SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
SSSSSSSbLSDiSsekolahSSSSSSSSSSSSSSS:SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
SSSSSSScLSBersamaStemanSSSSS:SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
F60fBagaimanafkeadaanflingkunganftempatftinggalfanda?
SSSSSSS-/SAndaStinggalSbersamaSSSSS:SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
SSSSSSS2/SStatusSrumahSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS:SSSSSSSSMilikSsendiriSSSSSSSMenyewaSSSSSSSKontrakSSSSSSSDinasSSSSSSSAsrama
SSSSSSS3/SKeadaanSrumahSSSSSSSSSSSSSSSSS:SSSSSSSSBesarSSSSSSSSedangSSSSSSSKecil
SSSSSSS4/SBahanSrumahSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS:SSSSSSSSTembokSSSSSSSSetengahStembokSSSSSSSBambuSAnyamGGedhekPTabhing/
SSSSSSS5/SSuasanaSrumahSSSSSSSSSSSSSSSSSS:SSSSSSSSTenangSSSSSSSCukupSSSSSSSRamai
SSSSSSS6/SLingkunganSrumahSSSSSSSSSSS:SSSSSSSSDekatStempatSibadahSSSSSSSPertokoanSSSSSSSTempatSHiburanSSSSSSSPerkampungan
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSDaerahShitamSSSSSSSDaerahSPelajar
F70fApafrencanafAndafsetelahfmenjadifsantrifdifPesantrenfAl2IttihadfAl2IslamifCamplongfini?
SSSSSSS-/SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
SSSSSSS2/SLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
F80fApafrencanafAndafsetelahftamatfbelajarfdarifPesantrenfAl2IttihadfAl2IslamifCamplongfini?
SSSSSSSMelanjutkanSkeSperguruanStinggiSSSSSSSSSSSSSSSMencariSpekerjaanPBekerjaSSSSSSSSSSSSSSSMengikutiSkursus6kursusSuntukSbekerja
SSSSSSSMembantuSpekerjaanSorangtuaSSSSSSSSSSSSSSSSSSBelumSmempunyaiSrencana
F90fApafcita2citafAndafuntukfkehidupanfyangfakanfdatang?
O,0fMenurutfpikiranfAndafsekarang9fkesuliatanfapakahfyangfmungkinftimbulfdalamfmencapainya?f
FORM B.3 | 2014
BubuhkanjhurufjSj(Sering),jJj(Jarang),jHTPj(Hampirjtidakjpernah)jdanjPj(pernah)jpadajkotakjyangjtersedia/
htp
Contoh:jjjjjjjjjjjjjjjO,BjMerokok
O,BjMerokok GO,BjInginjmenirujgayajiklanIfilmjdijTVIBioskop
G,BjSukajminumjminumanjkeras GG,BjKurangjbahagiajkarenajcacatjjasmaniIrohani
U,BjMempunyaijpenyakitjmenular GU,BjMerasajterpengaruhjsekalijolehjadeganjseks
z,BjSukajmengganggujorangjlain jjjjjjjjjdalamjbukuVbukujTVIBioskop
5,BjMerasajsulitjuntukjmeninggalkanjhobby Gz,BjBeranijkejOrangtua
jjjjjjjyangjkurangjsehat G5,BjBeranijkejGuruIUstadz
6,BjSukajmenontonjfilmIbioskopImainjgame G6,BjSeringjmerasajtakutItertekanjdenganj
7,BjSukajmengambiljuangjkeluargajtanpajijin jjjjjjjjjperaturanjorangtua
8,BjMempunyaijdoronganjuntukjberdustaI G7,BjSulitjuntukjbelajarjteratur
jjjjjjberbuatjtidakjjujur G8,BjMerasajsangatjperluIpentingjdenganjilmujagama
9,BjTidakjsadarjmengambiljbarangjorangjlain G9,BjSukajmeremehkanjorangjberbicara
O-,BjMerasajseringjmenyakitijorangjlain U-,BjSeringjpergijtanpajpamitjkepadajorangtua
OG,BjMerasajdimanjajolehjorangtuaj UO,BjMinderItidakjpercayajdirijjikajberbicara
OU,BjMerasajdiabaikanjolehjorangtuaj jjjjjjjjjdijdepanjumum
Oz,BjKeluargajhidupjberantakanjcperceraianwj UG,BjBanggajdenganjkeberadaanjAyah
jjjjjjjjjmeninggaljduniawjpermaduanwjcekcok,j UU,BjBanggajdenganjkeberadaanjIbu
O5,BjMerasajmalasjuntukjsekolahjSMPISMAj Uz,BjSukajhidupjsehatIbersih
O6,BjMerasajmalasjbelajarjdijPesantrenj U5,BjSukajbersolekIberdandan
O7,BjPilihankujbelajarjtakjsesuaijdengan U6,BjAdajkeinginanjmencobaVcobajmodej
jjjjjjjjjpilihanjorangtuaj jjjjjjjjjpakaianIbarangjbaru
O8,BjMerasajmulaijmencintaijseseorang U7,BjSukajbelanjajbarangjyangjtakjdiperlukanjcboros,j
O9,BjMerasajmulaijdicintaijseseorang U8,BjPernahjtawuran
G-,BjMerasajkhawatirjterhadapjakibatjdarij U9,BjPernahjjadijjuarajcsebutkanjdijbarisjbawah:,
jjjjjjjjjadeganIacarajpercintaanjdijTVIBioskop
Daftarjjuara/prestasijyangjpernahjdiraih:
O,jBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
G,jBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
U,jBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
z,jBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
jj
PERNYATAAN
FORM C.1 | 2014
PERJANJIAN SANTRI
Bismillahirrahmanirrahim
DenganIini4IsayaIyangIbertandatanganIdiIbawahIiniu
NamaIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIuI///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
AlamatIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIuI///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIuI///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
DenganIiniImenyatakanuI(tulis ulang dengan tulisan tanganmu, pernyataan perjanjian santri di bawah ini)
6UISAYAIBERJANJIIDISIPLINIDALAMISHALATIBERJAMAAH
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
7UISAYAIBERJANJIIAKANIRAJINIMENGIKUTIIPELAJARANIDIIKELAS
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
WUISAYAIBERJANJIIAKANISELALUIMENGIKUTIIKEGIATANIDIIMAKHAD
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
CUISAYAIBERJANJIIAKANIPATUHIDANITAATIKEPADAIPENGURUSIDANIASATIDZ5ASATIDZAHIMAKHAD
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
8UISAYAIBERJANJIITIDAKIAKANIMEROKOK
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
9UISAYAIBERJANJIITIDAKIAKANIMEMUKULISANTRIIDANIORANGILAIN
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
0UISAYAIBERJANJIITIDAKIAKANIMEMBAWAIHANDPHONEIKECUALIIDITITIPKANIKEPADAIPENGURUSIMAKHAD
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
pUISAYAIBERJANJIITIDAKIAKANIKELUARIASRAMAITANPAIIJIN
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
oUISAYAIBERJANJIIAKANIMEMATUHIITATAITERTIBIDANIPERATURANIMAKHAD
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6OUISAYAIAKANIMENERIMAISANKSIIDENGANIIKHLAS4IAPABILAIMELANGGARIJANJIITERSEBUTIDIIATAS
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Camplong4I///////////////////////////////////////////////////I7O6C
Mengetahui4
Orangtua5Wali YangImembuatIpernyataan4
GI____________________________________U GI____________________________________U

Formulir Pendaftaran Santri Baru Mii 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran Santri Baru Mii 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

MA'HAD AL-ITTIHAD AL-ISLAMI

‫اﻟﺴﻼم ﻋﻠﻴﲂ ورﲪﺔ ﷲ وﺑﺮﰷﺗﻪ‬

Nama Lengkap : ________________________________________

‫واﻟﺴﻼم ﻋﻠﻴﲂ ورﲪﺔ ﷲ وﺑﺮﰷﺗﻪ‬

CALON SANTRI BARU

DATA TEMPAT TINGGAL

KETERANGAN AYAH KANDUNG

DAN KONSEP PRIBADI

‫�ﺴﻢ ﷲ اﻟﺮﲪﻦ اﻟﺮﺣﲓ‬

Anda mungkin juga menyukai