Nomor : ............................................... Nomor : ...............................................
Yang bertanda-tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Yang bertanda-tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Nama : ______________________ Umur : ______________________ Nama : ______________________ Jenis Kelamin : ______________________ Umur : ______________________ Pekerjaan : ______________________ Jenis Kelamin : ______________________ Alamat : ______________________ Pekerjaan : ______________________ Alamat : ______________________ Setelah dilakukan pemeriksaan, maka yang bersangkutan dinyatakan : SAKIT dan diharuskan isitrahat dari : Setelah dilakukan pemeriksaan, maka yang bersangkutan dinyatakan : SAKIT dan diharuskan isitrahat dari : Tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _201... s.d. Tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ 201... Tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _201... s.d. Tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ 201... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, ___________ 201__
Bandung, ___________ 201__ Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa