Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
NOMOR :
Nama :
Alamat :
Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.10.000,- atau Rp. 6.000,- (2 lembar)
KOP SURAT
Nama :____________________________________________
Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)_________________
Alamat :____________________________________________
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan
sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.10.000,- atau Rp. 6.000,- (2 lembar)