SURAT IJIN DAN SURAT KET STATUS CPMI

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : _____________________________________________

Tempat/Tgl.Lahir : _____________________________________________

Hubungan dengan CPMI : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Adalah sebagai Orang Tua/Suami/Istri/Wali (*coret salah satu) dari :

Nama CPMI : _____________________________________________

Tempat/Tgl.Lahir : _____________________________________________

Status : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

PPPMI : _____________________________________________

Pengguna : _____________________________________________

1. Menyatakan memberikan izin kepada Suami/Istri/Anak/Kerabat (*coret salah satu) untuk

bekerja di luar negeri sebagai CPMI sektor Formal di Negara Malaysia sesuai dengan
prosedur yang berlaku serta perjanjian kontrak yang telah ditandatangani oleh pihak yang
terkait.
2. Bahwasanya Suami/Istri dari Anak/Kerabat (*coret salah satu) kami yang disebut diatas saat
ini tidak bisa memberikan surat ijin karena .................................................................................
maka kami sebagai Wali memberikan izin dan bertanggung jawab atas keberangkatan
Anak/Kerabat (*coret salah satu) untuk bekerja di luar negeri sebagai CPMI sektor Formal di
Negara Malaysia sesuai dengan prosedur yang berlaku serta perjanjian kontrak yang telah
ditandatangani oleh pihak yang terkait.

Demikian surat ini saya buat dan tanda tangani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Kebumen,………………………….

Mengetahui, Menyetujui,

Tanda tangan Tanda tangan

dan Cap Kepala Desa dan Nama Jelas

(materai 10000)

( ) ( )