“NURUL IHSAN”
DESA KEMANTAN TINGGI KEC.AIR HANGAT TIMUR KAB.KERINCI
Alamat:Kemantan Jln Radjo Mudo Kemantan Kode Pos 37161
NOMOR:.............../PM-NI/KT/20...
KEPADA YTH
BAPAK / IBU ________________________
________________________
Di
________________________