Anda di halaman 1dari 1

Cilacap, .....................................

Kepada
Yth. Kepala SMK YPIA CIMANGGU
di
Tempat

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama    : .......................................................................................................
NIK   : .......................................................................................................
Alamat    : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Orang tua Siswa dari:
Nama    : .......................................................................................................
Kelas / Program    : .......................................................................................................
NIS / NISN : .......................................................................................................
Alamat    : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Dengan ini menyatakan pengunduran diri anak saya sebagai siswa SMK YPIA
CIMANGGU dengan alasan :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Demikian surat ini saya sampaikan, untuk menjadi maklum.

Orang tua / Wali Siswa,

Materai Rp.6000

_________________________
Tanda tangan dan nama jelas

Anda mungkin juga menyukai