Bekasi, ........................................

Kepada Yth.
Pelaksana Harian Majelis Jemaat (PHMJ)
GPIB Jemaat Gloria di Bekasi

Hal : Permohonan Pelayanan Baptisan Kudus

Salam sejahtera,
Bersama ini, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

Sektor : .................................................................................................................

bermaksud mengajukan permohonan untuk pelayanan Sakramen Baptisan Kudus

yang rencananya akan dilaksanakan pada tanggal : .......................................................................

Kelengkapan persyaratan untuk Baptisan Kudus anak sudah kami lengkapi.

Demikian surat permohonan kami, kiranya dapat dikabulkan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

Tuhan Yesus Kristus memberkati.

Teriring salam dan doa,

.........................................................
 GEREJA PROTESTAN di INDONESIA bagian BARAT
(GPIB)
Jemaat GLORIA di Bekasi
Alamat : Jl. Kenanga IV, Kav.38 Perumahan Jaka Permai
Telp. (021) 884 1983, (021) 885 4328, Kel.Jakasampurna - Bekasi Barat 17145

DAFTAR KETERANGAN UNTUK BAPTIS DEWASA

Jemaat : GPIB Jemaat Gloria di Bekasi

Tanggal : _______________________________
Sektor Pelayanan : _______________________________

I. Keterangan untuk Baptis

1. Nama Lengkap sesuai dengan Akte Kelahiran (ditulis dengan huruf cetak)
____________________________________________________________________________
2. Laki-laki/Perempuan : ______________________________________________________
3. Tempat/Tgl.Lahir : ______________________________________________________
4. Nama Ayah : ______________________________________________________
5. Nama Ibu : ______________________________________________________
6. Alamat Rumah : ______________________________________________________
______________________________________________________

II Keterangan lain-lain
1. Foto Copy surat-surat dibawah ini, harap dilampirkan bersama dengan formulir Keterangan untuk
Baptis, yaitu :
a. Akte Kelahiran
b. Surat Baptis
c. Pas Photo ukuran 3 x 4 (2 lembar)
d. Kartu Warga Jemaat GPIB Gloria Bekasi

Bekasi, ………………………...…
Majelis Jemaat GPIB Gloria Tanda Tangan

(Pdt. …………………………..) ( …………………………………)

Ketua

( ……………………………….)
Sekretaris

Catatan :
_____________________________________
_____________________________________
( ……………………………….) _____________________________________
Koordinator Sektor _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________