Format Kuisioner bagi KPM Tambahan BLT Desa yang masih hidup

KUISIONER DALAM RANGKA KONFIRMASI

PENYALURAN TAMBAHAN BLT DESA TAHUN 2021

A. Data KPM

Nama : .........................................................................................................
NIK/No. KK : .................................................. / ....................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Desa : ..................................................
Kecamatan : ..................................................

B. Pertanyaan (dengan memberi tanda √ dan mengisi isian)

1. Apakah Saudara merupakan penduduk Kabupaten Bojonegoro?

(Lampirkan fotokopi KTP dan KK sebagai bukti dukung)
Jawab : Ya ( ) Tidak ( )
2. Apakah pekerjaan Saudara (pilih salah satu, apabila bukan salah satunya agar
dikosongkan):
Jawab : PNS ( ) Polri ( ) TNI ( ) Pensiunan ( )
3. Bagi yang masih bekerja, sebutkan nama Instansi tempat Saudara bekerja saat
ini?
Jawab : .......................................................................................................
4. Bagi yang telah pensiun, sebutkan nama Instansi terakhir sebelum Saudara
pensiun?
Jawab : .......................................................................................................
5. Saudara mengambil sendiri Tambahan BLT Desa Tahun 2021 atau mewakikan?
Jawab : Diambil sendiri ( ) Diwakilkan ( )
6. Apabila pengambilan Tambahan BLT Desa Tahun 2021 dilakukan oleh
perwakilan, sebutkan?
Nama pengambil : ..............................................
Alasan diwakilkan : ..............................................
7. Berapa jumlah Tambahan BLT Desa bulan Oktober s.d. bulan Desember yang
diterima?
Jawab : Rp..........................................

Bojonegoro, 24 Maret 2022

Mengetahui
Penerima Tambahan BLT Desa, Kepala Desa Pucangarum

(................................................) (HARIADI)
Format Kuisioner bagi KPM Tambahan BLT Desa yang telah meninggal dunia

KUISIONER DALAM RANGKA KONFIRMASI

PENYALURAN TAMBAHAN BLT DESA TAHUN 2021

A. Data Pengisi
Nama : ........................................................................................................
Hubungan dengan KPM Tambahan BLT Desa : ........................................................
Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................
Desa : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
B. Data KPM (Almarhum/Almarhumah)
Nama : ..............................................................................................
No Surat Kematian : ..................................................
Alamat : ...............................................................................................
..............................................................................................
Desa : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
C. Pertanyaan (dengan memberi tanda √ dan mengisi isian)
1. Apakah KPM Tambahan BLT Desa merupakan penduduk Kabupaten
Bojonegoro?
Jawab : Ya ( ) Tidak ( )
2. Apakah pekerjaan KPM Tambahan BLT Desa (pilih salah satu, apabila bukan
salah satunya agar dikosongkan):
Jawab : PNS ( ) Polri ( ) TNI ( ) Pensiunan ( )
3. Sebutkan nama Instansi terakhir sebelum KPM Tambahan BLT Desa meninggal
dunia?
Jawab : .......................................................................................................
4. KPM Tambahan BLT Desa mengambil sendiri Tambahan BLT Desa Tahun
2021 atau mewakikan?
Jawab : Diambil sendiri ( ) Diwakilkan ( )
5. Apabila pengambilan Tambahan BLT Desa Tahun 2021 dilakukan oleh
perwakilan, sebutkan?
Nama pengambil : ..............................................
Alasan diwakilkan : ..............................................
6. Berapa jumlah Tambahan BLT Desa bulan Oktober s.d. bulan Desember yang
diterima?
Jawab : Rp..........................................

Bojonegoro, 24 Maret 2022

Mengetahui
Pengisi Data, Kepala Desa Pucangarum

(................................................) (HARIADI)