KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 7.

Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan
pengobatan imunosupresan jangka dirujuk
A MEJA PRA-REGISTARSI panjang (steroid lebih dari 2 minggu,
sitostatika)?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas

Nama

NIK
8. Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi disarankan di
Tanggal Lahir
berat seperti sesak napas, bengkak, rumah sakit
urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
sebelumnya?
No. HP

Alamat

B MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi disarankan di
hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
SKRINING

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

9.
1. Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi
ditunda
2. Jika tekanan darah
Tekanan Darah
>140/90 mmHg
Dengan menggunakan manset pengukuran tekanan darah
anak diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka
vaksinasi
ditunda dan dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak HASIL SKRINING : Paraf Petugas
LANJUT VAKSIN
1. Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda
(vaksin rutin) kurang dari 2 minggu TUNDA
sebelumnya?

TIDAK DIBERIKAN
2. Apakah anak pernah sakit COVID- 19? Jika Ya, untuk derajat
ringan dan sedang
vaksinasi ditunda 1 bulan HASIL VAKSINASI
setelah sembuh
untuk derajat berat
vaksinasi ditunda 3 bulan
setelah sembuh
3. Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak, vaksinasi Paraf Petugas :
Jenis Vaksin :
dengan pasien COVID-19? ditunda 2 minggu
No. Batch :
Tanggal Vaksinasi :
Jam Vaksinasi :
4. Apakah saat ini anak menderita demam Jika Ya, vaksinasi ditunda,
atau batuk pilek atau nyeri menelan dianjurkan untuk berobat.
atau muntah atau diare?
C MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
5. Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda HASIL OBSERVASI
pernah mendapat perawatan di RS atau sampai dinyatakan sembuh
menderita kedaruratan medis Paraf Petugas
seperti sesak napas, kejang, tidak Tanpa Keluhan
sadar, berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat?
Ada keluhan (sebutkan jika ada keluhan)

6. Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda,

gangguan imunitas (hiperimun: auto sampai diizinkan oleh ……………………………………………………………………………………….
imun, alergi berat dan defisiensi imun: dokter yang merawat
gizi buruk, HIV berat, keganasan)? ……………………………………………………………………………………….

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 7. Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,
pengobatan imunosupresan jangka panjang sampai diizinkan oleh dokter yang
A MEJA PRA-REGISTARSI (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? merawat
Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk

Nama

NIK
8. Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi disarankan di
Tanggal Lahir
berat seperti sesak napas, bengkak, rumah sakit
urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
sebelumnya?
lansia (>60 tahun)
No. HP

Alamat

B MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) Apakah anak penyandang penyakit

hemofilia/kelainan pembekuan darah?
SKRINING

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut JIka Ya, vaksinasi disarankan di

9. rumah sakit
1. Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi
ditunda
2. Jika tekanan darah
Tekanan Darah
>140/90 mmHg
Dengan menggunakan manset pengukuran tekanan darah
anak diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka
vaksinasi
ditunda dan dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak HASIL SKRINING : Paraf Petugas
LANJUT VAKSIN
1. Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda
(vaksin rutin) kurang dari 2 minggu TUNDA
sebelumnya?

TIDAK DIBERIKAN
2. Apakah anak pernah sakit COVID- 19? Jika Ya, untuk derajat
ringan dan sedang
vaksinasi ditunda 1 bulan HASIL VAKSINASI
setelah sembuh
untuk derajat berat
vaksinasi ditunda 3 bulan
setelah sembuh
3. Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak, vaksinasi Paraf Petugas :
Jenis Vaksin :
dengan pasien COVID-19? ditunda 2 minggu
No. Batch :
Tanggal Vaksinasi :
Jam Vaksinasi :
4. Apakah saat ini anak menderita demam Jika Ya, vaksinasi ditunda,
atau batuk pilek atau nyeri menelan atau dianjurkan untuk berobat.
muntah atau diare?
C MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
5. Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda HASIL OBSERVASI
pernah mendapat perawatan di RS atau sampai dinyatakan sembuh
menderita kedaruratan medis Paraf Petugas
seperti sesak napas, kejang, tidak Tanpa Keluhan
sadar, berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat?
Ada keluhan (sebutkan jika ada keluhan)

6. Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, ……………………………………………………………………………………….

gangguan imunitas (hiperimun: auto sampai diizinkan oleh ……………………………………………………………………………………….
imun, alergi berat dan defisiensi imun: dokter yang merawat
gizi buruk, HIV berat, keganasan)?