PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl.Jendral Sudirman Desa Beber Km 13 Cirebon, Tlp. (0232) 8895252
E-mail :pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172

Data indentitas keluarga

Nama Responden :
Umur Responden :
Jenis Kelamin Responden :
Pendidikan Terakhir Responden :
Pekerjaan Responden :
Jumlah Anggota keluarga :
INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKATTERHADAP
PELAYANAN KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS DTP BEBER
A. KIA/KB
1. Apakah semua ibu hamil di desa saudara sudah memeriksakan kehamilannya?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah semua ibu bersalin di desa saudara ditolong oleh tenaga kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudara mengetahui ada kegiatan kelas ibu hamil dan kelas ibu balita di desa
saudara?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di desa saudara mengetahui jadwal pelayanan KB ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui jadwal pelayanan KB ?
a. Ya
b. Tidak

B. GIZI
1. Apakah semua bayi dan balita di desa saudara di timbang setiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui jadwal kegiatan posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudara mengetahui adanya pelayanan khusus untuk bayi dan balita dengan gizi
buruk ?
a. Ya
b. Tidak
 4. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui bulan Vitamin A ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah masyarakat mengetahui ada penanganan khusus untuk ibu hamil KEK atau
pemberian PMT-P ?
a. Ya
b. Tidak
C. PROMKES
1. Apakah posyandu di desa saudara dilaksanakan sesuai jadwal ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah jumlah kader disetiap posyandu berjumlah 5 orang ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui bahwa di posyandu mendapatkan pelayanan
seperti imunisasi , pemeriksaan ibu hamil, pemberian oralit, pelayanan KB ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengetahui bahwa petugas kesehatan selalu memberikan penyuluhan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah masyarakat di desa saudara menerapkan perilaku hidup bersih & sehat dalam
kehidupan sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak

D. KESLING
1. Apakah masyarakat di desa saudara masig ada yang BAB (Buang Air Besar) sembarangan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah masyarakat di desa saudara masihbanyak yang belum memiliki SPAL (Saluran
Pembuangan Air Limbah) ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di desa saudara ada tempat pembuangan sampah akhir ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saudara mengetahui adanya pemeriksaan kesehatan ditempat industri oleh petugas
puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah saudara menggunakan air yang jernis tidak berbau dan tidak berasa ?
a. Ya
b. Tidak
E. P2P (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT)
1. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui adanya pemeriksaan HIV&IMS di
puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui jika penyakit TB PARU & KUSTA bias di
obati atau dilayani di puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui tanda penyakit TB PARU ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saudara mengetahui ada kasus DBD yang harus segera dilaporkan di puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah masyarakat di desa saudara melaksanakan 3M (Menguras bak mandi, menutup
tempat penampungan air, mengubur barang-barang bekas secara berkala ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah saudara mengetahui bahwa semua bayi umur 1 tahun sudah mendapat imunisasi
dasar lengkap ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui pertolongan pertama kasus diare ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui perkembangan atau pengobatan pada kasus
anak dengan batuk sesak (pneuomonia) ?
a. Ya
b. Tidak

F. MOHON SARAN DAN MASUKAN SAUDARA UNTUK PERBAIKAN PELAYANAN

UPAYA KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS DTP BEBER ?
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….………

Responden

(................)
 (………………………
…)