PENGKAJIAN PHBS

TATANAN RUMAH TANGGA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

TANGERANG

I. Identifikasi Keluarga Responden

1 Kecamatan : ........................................................................
2 Desa : ........................................................................
3 No. Responden : ........................................................................
4 Nama KK & NIK KK : ........................................................................
5 Pendidikan KK : ........................................................................
6 Jumlah Anggota Keluarga : ........................................................................
7 Pendapatan Keluarga pe Bulan : ........................................................................
8 Alamat Lengkap : No. Rumah : Rt : Rw :
9 Nama Pewawancara : ........................................................................
10 Tanggal Wawancara : ........................................................................

II. Pengetahuan, Sikap dan Perilaku

No. Pertanyaan Kategori dan Kode

Jawaban
1. Apakah rumah tangga ini pada waktu melahirkan anak 1. Ya
terakhir di Tenaga Kesehatan 2. Tidak
2. Apakah rumah tangga ini anak terakhir diberikan 1. Ya
ASI Ekslusif sampai usia 6 bulan 2. Tidak
3. Apakah Balita di rumah tangga ini selalu ditimbang 1. Ya
berat badannya tiap bulan 2. Tidak
4. Apakah rumah tangga ini mempunyai sumber air bersih 1. Ya
2. Tidak
5. Apakah rumah tangga ini selalu mencuci tangan pakai 1. Ya
sabun dan air mengalir setiap mau makan, setelah BAB, 2. Tidak
sebelum memberikan ASI, setelah menceboki anak, dll

6. Apakah rumah tangga ini mempunyai jamban sehat 1. Ya

2. Tidak
7. Apakah rumah tangga ini selalu melakukan 1. Ya
pemberatasan Jentik Nyamuk dengan Pemberantasan 2. Tidak
Sarang Nyamuk minimal seminggu 1x.

8. Apakah anggota rumah tangga ini selalu makan buah 1. Ya

dan sayur tiap hari 2. Tidak
9. Apakah rumah tangga ini selalu melakukan aktifitas 1. Ya
fisik/olah raga minimal selama 30’ sehari 2. Tidak
10. Apakah tidak ada anggota keluarga yang merokok di 1. Ya
dalam rumah 2. Tidak
Rumah Tangga Sehat 1. Ya 2. Tidak