PEDOMAN SURVEI MAWAS DIRI MENUJU KELUARGA SEHAT

Nama KK : ................................................. Desa : .................................................

Nama Penjawab : ................................................. Kecamatan : .................................................
Jumlah Jiwa : ................................................. Kabupaten : .................................................
RT/RW : ................................................. Tgl. Pendataan : .................................................
Dusun : ................................................. Nama Pendata : .................................................

Isilah salah satu jawaban “YA” atau “TIDAK” dengan memberi tanda X pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan keluarga.

A Indikator, Mortalitas, Morbiditas, dan Status Gizi 1 2

1 Apakah dalam 6 bulan terkhir, keluarga ini ada penderita: 1. Diare, 2.ISPA, 3.Demam Berdarah ( penyakit Tdk Ya
lain..........)
2 Apakah dalam 6 bulan terkhir, keluarga ini ada penderita: 1. DM, 2. Hipertensi, 3. ISK atau penyakit Tdk Ya
lainnya.......
3 Apakah dalam keluarga ini ada bayi yang dilahirkan berat badannya < 2500 gram? Tdk Ya
4 Apakah dalam satu tahun keluarga ini ada kematian bayi/balita/ibu hamil/melahirkan? Tdk Ya
5 Apakah dalam keluarga ini ada WUS/remaja putri/wanita pekerja yang menderita kurang darah (letih, lesu, Tdk Ya
lemah, kunang-kunang pusing)?
6 Apakah dalam keluarga ini ada ibu hamil yang mengalami masalah kehamilan, kaki bengkak / tekanan darah Tdk Ya
tinggi/ pusing hebat/ kurang darah/ kurang energi kronis (KEK)? Lihat buku KIA
7 Apakah dalam enam bulan terakhir keluarga ini ada penderita dengan gejala TBC? Tdk Ya
8 Apakah dalam enam bulan terakhir keluarga ini ada penderita aktif TBC? Tdk Ya
9 Apakah dalam satu bulan terakhir keluarga ini ada balita yang BGT/BGM ( kurang gizi)? Tdk Ya
B Sarana Sanitasi Dasar
1 Apakah keluarga ini memiliki/ tersedia penampungan air bersih yang memenuhi syarat? Ya Tdk
2 Apakah keluarga ini memiliki/ tersedia jamban keluarga yang memenuhi syarat? Ya Tdk
3 Apakah keluarga ini memiliki/tersedia tempat pembuangan sampah yang memenuhi syarat kesehatan? Ya Tdk
4 Apakah keluarga ini memiliki/ tersedia sarana pembuangan air limbah yang memenuhi syarat? Ya Tdk
5 Apakah keluarga ini memiliki kandang ternak yang terpisah? Ya Tdk
6 Apakah rumah ini cukup pencahayaan? Ya Tdk
7 Apakah keluarga ini memiliki lantai kedap air? Ya Tdk
8 Apakah keluarga ini mempunyai kepadatan luas ruangan 9 m2/ orang? Ya Tdk
C Perilaku Kesehatan
1 Apakah anggota keluarga ini menggunakan air bersih untuk kegiatan sehari-hari? Ya Tdk
2 Apakah anggota keluarga ini membuang air besar di jamban keluarga? Ya Tdk
3 Apakah anggota keluarga ini membuang sampah di tempat sarana pembuangan sampah? Ya Tdk
4 Apakah anggota keluarga ini menyalurkan limbah cair dalan Sarana Pembuangan Air Limbah? Ya Tdk
5 Apakah keluarga ini memanfaatkan pekarangan/ lahan untuk tanaman obat keluarga (toga) minimal lima Ya Tdk
jenis?
6 Apakah anggota keluarga ini memanfaatkan toga yang ada? Ya Tdk
7 Apakah anggota keluarga tidak merokok? Ya Tdk
8 Apakah keluarga selalu menggunakan garam beryodium? Ya Tdk
9 Apakah anggota keluarga ini memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada? Ya Tdk
10 Apakah pada satu tahun ini keluarga mengeluarkan biaya untuk pelayanan kesehatan? Ya Tdk
11 Apakah keluarga ini menjadi anggota BPJS? Ya Tdk
12 Apakah keluarga melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) tiap minggu? Ya Tdk
13 Apakah anggota keluarga ini makan beraneka ragam sesuai pedoman umum gizi seimbang (PUGS)? Ya Tdk
14 Apakah anggota keluarga ini menggosok gigi sesudah makan dan sebelum tidur? Ya Tdk
15 Apakah anggota keluarga ini pernah mengikuti penyuluhan kesehatan? Ya Tdk
16 Apakah ada anggota keluarga yang menyalah gunakan obat berbahaya/ minuman keras? Tdk Ya
D Kesehatan Ibu dan Anak dalam Keluarga
1 Apakah WUS di keluarga ini sudah diimunisasi TT Caten atau TT Ibu hamil? Ya Tdk
2 Apakah ibu hamil di keluarga ini selama kehamilannya memeriksakan kehamilan minimal 4 kali? Ya Tdk
3 Apakah ibu pada saat melahirkan difasilitas kesehatan? Ya Tdk
4 Apakah bayi di keluarga ini diimunisasi sesuai jadwalnya (cek buku KIA)? Ya Tdk
5 Apakah anggota keluarga yang berstatus PUS ikut sebagai akseptor KB? Ya Tdk
6 Apakah balita di keluarga ini ikut penimbangan balita minimal 8 kali per tahun? Ya Tdk
7 Apakah bayi di keluarga ini hanya diberi ASI saja (eksklusif) sampai umur 6 bulan? Ya Tdk
JUMLAH (x) PADA KOLOM 1 dan KOLOM 2

Keterangan : Bagi yang tidak ada sasaran, jawaban dengan memberi tanda (x) pada kolom 1.