UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

RM
PRODI SARJANA (S1) FARMASI

Nama : Bp. PN Nomor RM :

Tanggal lahir / Umur : 59 tahun Berat Badan : - kg Tinggi Badan : - cm BMI : - kg/m2
Tanggal masuk rumah sakit : 2 November 2022 Tanggal keluar rumah sakit : 6 November 2022
Alergi Obat : Tidak Ada

REKONSILIASI OBAT

Dari : IGD (Instalasi Gawat Darurat) Ke : Bangsal Teratai

Tanggal : 2 November 2022 Tanggal : 2 November 2022

Nama Obat, Bentuk Sediaan & Dilanjutkan Dilanjutkan

Jumlah
No Kekuatan (termasuk Jamu, Aturan Pakai pada saat pada saat
Obat
Supplemen, Obat Tradisional) rawat inap ? pulang ?
1 VDA 12 tablet 3x1, p.o  Ya  Tidak  Ya  Tidak

2 Angintris 6 tablet 2x1, p.o  Ya  Tidak  Ya  Tidak

3 Blocand 4 tablet 1x1, p.o  Ya  Tidak  Ya  Tidak

4 Infus D5% 500 mL 12 TPM  Ya  Tidak  Ya  Tidak

5 Injeksi Pantoprazole 45 mg 1 ampul / 24 jam, i.v  Ya  Tidak  Ya  Tidak

6 O2 Nasal Canul Dewasa 1 pasang i.v  Ya  Tidak  Ya  Tidak

7 Calcium Carbonat 10 tablet 1x1, p.o (p.c)  Ya  Tidak  Ya  Tidak

8 Candesartan Cilexetil 8 mg 10 tablet 1x1, p.o (p.c)  Ya  Tidak  Ya  Tidak

9 Asam Folat 1 mg 10 tablet 3x1, p.o (p.c)  Ya  Tidak  Ya  Tidak

10 Hidrochlorthiazide 25 mg 10 tablet 2x1, p.o (p.c)  Ya  Tidak  Ya  Tidak

11 Herbesser CD 200 mg 10 tablet 1x1, p.o (p.c)  Ya  Tidak  Ya  Tidak

Obat sudah diserahkan kepada perawat/farmasi tanggal ....................................................... Paraf

petugas........................

Petugas Rekonsiliasi

(.....................................................)