CLINICAL PATHWAYS

Infark Miokard Akut dengan ST elevasi/STEMI akut (Kode ICD 10: I21.0-I21.3)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis:

kg cm
Diagnosis Awal: STEMI Akut Kode ICD 10 : I.21.0-3 Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 5 hari

Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas Tarif/hr: Biaya

masuk keluar Rawat

Admisi Rawat Inap

Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
IGD IRJ
1 2 3 4 5
Diagnosis:

Diagnosis Utama STEMI Akut

Varians
...................... Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
...................... Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
...................... Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
...................... Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Penilaiaan Klinis:
Pemeriksaan dokter Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Konsultasi
 Bedah Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Anastesi Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Gizi Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
THT Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Paru
Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Neurologi
Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak

Pemeriksaan Penunjang:
EKG Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Lab Darah
Hb,Ht, L, Tr Iya ☐Tidak
CKMB Iya ☐Tidak
Troponin Iya ☐Tidak
SGOT/PT Iya ☐Tidak
Ureum / Creatinin Iya ☐Tidak
GDS Iya ☐Tidak
Elektrolit Iya ☐Tidak
Profile Lipid Iya ☐Tidak
Asam Urat Iya ☐Tidak
HbA1C Iya ☐Tidak
Ro Thorax Iya ☐Tidak
Ekokardiogram Iya ☐Tidak
Tindakan:
Akses Vena Perifer Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
IVFD RL 1kolf/24jam
Primary PCI Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Fibrinoltik Iya ☐Tidak
Obat Obatan:
Aspilet Loading Iya ☐Tidak
160mg
Aspilet 1 x 80 mg Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
ISDN Sublingual Iya ☐Tidak
5mg
ISDN 3 x 5 mg Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Clopidogrel loading (600mg) Iya ☐Tidak
atau Ticogrelor loading
(180mg)
Pencahar Iya ☐Tidak
Diazepam 1 x 5 mg Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Heparin UFH 4000IU IV/ Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Enoxaparin 2 x 60 mg
/Fondaparin 1 x 2,5 mg
Simvastatin Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
1 x 20mg / Atorvastatin 20mg /
Rosuvastatin 20mg
Clopidrogel(1 x 75mg) Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
/Ticogrelor
(2 x 90mg)
Streptokinase Iya ☐Tidak
1,5 juta U/atau Alteplase 100
mg IV (PPK 1 dan PPK 2)
Captopril 3 x 6,25 mg atau Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
candesartan 1 x 8 mg
Bisoprolol 1 x 2,5 mg atau Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
carvedilol 2 x 6,25 mg
Nutrisi
Puasa 6 jam
DJ I
25-30 kal//kgBB/hari

DJ II
25-30 kal/kgBB/hari
Mobilisasi
Tirah Baring Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Duduk Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Berdiri Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Jalan
Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak

Hasil (Outcome):
Angina Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Dispnoe Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Pendidikan/Edukasi:
....................... Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
....................... Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
...................... Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak

Jumlah Biaya

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

DPJP Admisi: Utama STEMI Akut I21.0-I21.3

DPJP: Penyerta

DPJP Operasi:

Verifikator: