CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

  RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
  TUBERKULOSIS PARU
 
2019
 
 
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis: …………………………………….
…………………………………………… ……………… ……………... ……………....
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat:
Tuberkulosis Paru A 15 7 hari  
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hari (Rp) Biaya (Rp)

Admisi Rawat Inap ………….

Aktivitas Pelayanan
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
……………….. ……………… ……………... …………….... ……………..... …………  
Diagnosis:
 Penyakit Utama Tuberkulosis Paru
 Penyakit Penyerta ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
 Komplikasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Dokter  Iya  Tidak ………….
IGD/poliklinik
 Pemeriksaan Dokter  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak ………….
Ruangan
 Pemeriksaan Dokter  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak ………….
Spesialis Paru
Konsultasi
Gizi  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
………  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
………  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
……… ………….
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap  Iya  Tidak
Gula darah sewaktu  Iya  Tidak ………….
Ureum/Kreatinin  Iya  Tidak
Bilirubin  Iya  Tidak
SGOT/PT  Iya  Tidak ………….
Foto Thorax PA  Iya  Tidak ………….
Sputum TCM/BTA  Iya  Tidak ………….
Analisis Cairan Pleura  Iya  Tidak ………….
IMS (HIV)  Iya  Tidak ………….
Tindakan
 Akses Vena Perifer  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Oksigen  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 OAT sesuai diagnosis  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
………….
Obat-obatan
  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
Nutrisi:
Diet biasa/TKTP/khusus ………….
Mobiisasi
 Tirah Baring  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Duduk  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Berdiri  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Jalan  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
Hasil (Outcome):
 Kesadaran baik  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Demam  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Batuk darah  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 RR<20 menit  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Intake baik  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Etika batuk yang benar
 Cara minum obat yang
benar
 Pemakaian masker
 Pencegahan penularan
Varians:
……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
  
  CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
  RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
  TUBERKULOSIS PARU
 
2019
 
 
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis: …………………………………….
…………………………………………… ……………… ……………... ……………....
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat:
Tuberkulosis Paru A 15 7 hari  
Tgl/Jam
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hari (Rp) Biaya (Rp)

Admisi Rawat Inap ………….

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Hari Rawat 8 Hari Rawat 9 Hari Rawat 10 Hari Rawat 11
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
……………….. ……………… ……………... …………….... ……………..... …………  
Diagnosis:
 Penyakit Utama Tuberkulosis Paru
 Penyakit Penyerta ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
 Komplikasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Dokter  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak ………….
Ruangan
 Pemeriksaan Dokter  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak ………….
Spesialis Paru
Konsultasi
Gizi  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak  Iya  Tidak
………
………

………….
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
Gula darah sewaktu
Ureum/Kreatinin
LED ………….
SGOT/PT ………….
Elektrolit ………….
Analisa gas darah ………….
Foto Xray Thorax PA ………….
Sputum BTA ………….
Sputum TCM ………….
IMS (HIV) ………….
Tindakan
 Akses Vena Perifer  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Oksigen  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 OAT sesuai diagnosis  Iya  Tidak  Iya  Tidak
………….
Obat-obatan
  Iya  Tidak  Iya  Tidak
  Iya  Tidak  Iya  Tidak
  Iya  Tidak  Iya  Tidak
  Iya  Tidak  Iya  Tidak
Nutrisi:
Diet biasa ………….
Mobiisasi
 Tirah Baring  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Duduk  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Berdiri  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Jalan  Iya  Tidak  Iya  Tidak
Hasil (Outcome):
 Kesadaran baik  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Demam  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 SBatuk darah  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 RR<20 menit  Iya  Tidak  Iya  Tidak
 Intake baik  Iya  Tidak  Iya  Tidak
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Cara batuk yang benar  Iya  Tidak
 Cara minum obat yang
benar  Iya  Tidak
 Pemakaian masker  Iya  Tidak
 Ventilasi di rumah  Iya  Tidak
Varians:
……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............

Jumlah Biaya ………….

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
DPJP Utama Visite/Konsul Anamnesa
Utama : Tuberkulosis Paru A15 89.0
DPJP Visite Konsul Pemeriksaan
Penyerta Fisik 89.7
Pemeriksaan Mikroskopis
Darah 90.5
Verifikator Pemeriksan AGD, Elektrolit
dan Gula Darah
Pemasangan IVFD
99.2