LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan :
a. Surat Tugas : 094/ / PKM/KLKR/ I /2023 Tanggal : 30 Januari 2023
b. SPPD. Nomor : 094/ / PKM/KLKR/ I /2023 Tanggal : 30 Januari 2023

II. Yang Melaksanakan Tugas

a. Sri Hartiningsih, AM.Keb / Bidan UPTD Puskesmas Kelekar
b. Lilis Heryani, AM.Keb / Bidan UPTD Puskesmas Kelekar

III. Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Menanti

IV. Pelaksanaan :
Selama 1 (satu) hari dari tanggal 30 Januari 2023 s.d 30 Januari 2023
V. Maksud Perjalanan Dinas:
Dalam rangka Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan Tumbuh Kembang di Desa Menanti

VI. Hasil Pelaksanaan Perjalanan Dinas :

Setelah dilakukan Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan Tumbuh Kembang didapati masih ada
Balita yang Berat Badan nya tidak sesuai dengan umur sehingga dilakukan Pendataan untuk Pemberian
Makanan Tambahan serta dipantau pertumbuhannya secara berkala. Sedangkan Untuk balita yang
mengalami gangguan perkembangan sudah dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang lebih berkompeten.
(Data Hasil Terlampir)

Demikian laporan perjalanan dinas dibuat untuk digunakan seperlunya.

Menanti, 30 Januari 2023

Yang melaksanakan perjalanan dinas

1. Sri Hartiningsih, AM.Keb

NIP.197004222019052001

2. Lilis Heryani, AM.Keb

NIP.197706112007012006
 Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 59 tahun 2022
Tanggal : 30 Desember 2022
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Daftar : Rincian Biaya Perjalanan Dinas ( Uang Harian / Transport Lokal ) ke desa dalam kecamatan
dalam rangka Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan Tumbuh Kembang di Desa di desa Menanti
sesuai dengan surat Perintah perjalanan Dinas Kepala Puskesmas Kelekar Tanggal 30 Januari 2023
Nomor : 094/ / PKM/KLKR/ I/ 2023 yang akan dipertanggung jawabkan perjalanan dinas dalam daerah

Pangkat/Tempat Golongan Biaya Mobil Dinas / Sewa Kereta Jumlah (Rp)

No Nama Berpergian/NIP Uang Harian Selama Hari - Rp Tanda Tangan
Kedudukan Perjalanan Dinas Api (Rp) (5+6)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sri Hartiningsih, AM.Keb II.d / Menanti C3 1 Org x 1 Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 1
NIP.197004222019052001
2 Lilis Heryani, AM.Keb III.b / Menanti C2 1 Org x 1 Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 2
NIP.197706112007012006
Jumlah Seluruh Dua Ratus Ribu Rupiah Rp 200,000

Menanti, 2023

Telah dibayar UM/UP sejumlah : Telah diterima UM/UP sejumlah :

Rp 200,000 Rp 200,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima,

Windi Pratiwi, AM.KG Sri Hartiningsih, AM.Keb

Pengatur / II.c
NIP. 199007102022032008
Perhitungan Biaya Rampung :
Ditetapkan semula
Yang telah dibayar
Sisa kurang/lebih
"Mengetahui / Setuju dibayar" Pengatur TK I / II d
Kuasa Pengguna Anggaran NIP.197004222019052001
Kepala UPTD Puskesmas Kelekar
Telah di Verifikasi oleh,
PPK UPTD Puskesmas Kelekar
: Rp 200,000 Wansori Daya D, SKM Jumlah Rp 200,000
: Rp 200,000 Penata TK I / III.d Tanggal : 30 Januari 2023
: Rp.- NIP. 196911171992031003

Sri Ismamiaty,SKM
Penata / III.c
NIP. 197502162000122002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KELEKAR
JL. AMD Manunggal IV Desa Menanti Kec. Kelekar Kab. Muara Enim Kode Pos 31171
Provinsi Sumatera Selatan
email: pkmkelekar@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : 094/ /PKM/KLKR / I /2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pegawai yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kelekar

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP
No. 6 tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkatan menurut peraturan
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat Angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Kode Rekening
10. Keterangan Lain-lain
1. Sri Hartiningsih, AM.Keb / NIP.197004222019052001
Pengatur TK I / II d
Bidan Pelaksana
C3
Dalam rangka Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan
Tumbuh Kembang di Desa Pelempang
Kendaraan biasa
UPTD Puskesmas Kelekar
Desa Pelempang
Selama 1 (satu) hari kerja
24 Januari 2023
24 Januari 2023
1. Lilis Heryani, AM.Keb /
NIP.197706112007012006
Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
1.02.0.00.0.00.01.0020.1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0001

Ditetapkan di : Menanti
Pada Tanggal : 24 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS KELEKAR

Wansori Daya D, SKM

Penata TK I/ III.d
NIP. 196911171992031003
 SPPD Nomor : /PKM/KLKR/ / 2022
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kelekar
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 2022
Ke : Desa Pelempang

I. Tiba di : Desa Pelempang Berangkat dari : Desa Pelempang

Pada tanggal : 2022 Ke : UPTD Puskesmas Kelekar
Pada tanggal : 2022

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kelekar

Pada Tanggal : 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Kelekar

Wansori Daya D, SKM

Penata Tk I / III.d
NIP.196911171992031003
IV. CATATAN LAIN-LAIN
V. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat
rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KELEKAR
JL. AMD Manunggal IV Desa Menanti Kec.Kelekar Kab.Muara Enim Kode Pos 31171
Provinsi Sumatera Selatan
email:pkmkelekar@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /PKM-KLKR/ I /2023

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023
(Lembaran Daerah Kabupaten Muara EnimTahun 2022 Nomor 7 )
2. Peraturan Bupati Muara Enim Nomor 59 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah Tahun Anggaran 2023 (Berita
Daerah Kabupaten Muara Enim Tahun 2022 Nomor 59 );
3.
Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 620/KPTS/BPKAD/2022 tentang
Perubahan kedua Atas Keputusan Bupati Muara Enim Nomor:
99/KPTS/BPKAD/2021 tentang Standar Harga Satuan Perjalanan Dinas
Bagi Bupati, Wakil Bupati, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan
Pihak Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten Muara Enim

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Sri Hartiningsih, AM.Keb

Pangkat/Gol : Pengatur TK I / II d
NIP : 197004222019052001
Jabatan : Bidan Pelaksana

Untuk : Dalam rangka Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan Tumbuh

Kembang di Desa Menanti

Lama Perjalan Dinas : Selama 1 (satu) hari TMT 30 Januari 2023 s.d 30 Januari 2023

Pengikut : 1. Nama : Lilis Heryani, AM.Keb

Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / III b
NIP : 197706112007012006
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Ditetapkan di : Menanti
Pada Tanggal : 30 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS KELEKAR
KABUPATEN MUARA ENIM

Wansori Daya D, SKM

Penata TK I / III d
NIP. 196911171992031003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KELEKAR
JL. AMD Manunggal IV Desa Menanti Kec.Kelekar Kab.Muara Enim Kode Pos 31171
Provinsi Sumatera Selatan
email:pkmkelekar@gmail.com

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.0.00.0.00.01.0020.1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0001 Tahun Dinas : 2023

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan : .

KWITANSI
NO : /BOK/PKM/KLKR / /2023

SUDAH TERIMA DARI : Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim ,UPTD Puskesmas Kelekar

UANG BANYAKNYA : Rp. 200.000,

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas (Uang Harian /Transfort Lokal) Ke desa dalam Kecamatan
an. Sri Hartiningsih, AM.Keb dkk Dalam rangka Penimbangan Rutin Balita dan
Pemantauan Tumbuh Kembang di Desa Menanti dengan
SPT/SPPD Nomor : 094 / /PKM/KLKR/ I / 2023 tanggal 30 Januari 2023 dan
perincian terlampir.(Dana DAK Non Fisik /UKM Esensial Primer / Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Balita )

TERBILANG : Dua Ratus Ribu Rupiah

Menanti, 2023

Lunas Tanggal:

Mengetahui/Setuju Bayar Yang Membayar Yang Menerima Uang

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Kelekar UPTD Puskesmas Kelekar

Wansori Daya D, SKM Windi Pratiwi, AMKG Sri Hartiningsih, AM.Keb

NIP. 196911171992031003 NIP. 199007102022032008 NIP.197004222019052001