LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR PENYAKIT STROKE ISKEMIK

oleh:
Yuni Puji Lestari
172310101036

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR PENYAKIT STROKE ISKEMIK Disusun untuk

memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal dengan Dosen
Pembimbing Ns. Mulia Hakam, M.Kep.,Sp.Kep.MB

oleh:
Yuni Puji Lestari
172310101036

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019

ii
 HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal dengan Judul

“KONSEP DASAR PENYAKIT STROKE ISKEMIK”

yang disusun oleh :

Kelompok :6

Kelas/Angkatan : A-2017

Telah disetujui untuk diseminarkan dan dikumpulkan pada :

Hari/Tanggal : Selasa/8 Oktober 2019

Makalah ini dikerjakan dan disusun dengan pemikiran sendiri, bukan hasil
jiplakan atau reproduksi ulang makalah yang telah ada.

Penulis

Yuni Puji Lestari

NIM 172310101036

Mengetahui

Penanggung jawab mata kuliah Dosen Pembimbing

Ns. Jon Hafan S, M.Kep., Sp.Kep.MB Ns. Mulia Hakam, M.Kep.,Sp.Kep.MB

NIP. 198401022015041002 NIP. 198103192014041001

iii
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang,
puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan Rahmat,
Hidayah, dan Inayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah
yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Stroke Iskemik”.
Dalam penulisan makalah ini, kami telah mendapat banyak bantuan dari
banyak pihak. Kami menyampaikan terima kasih kepada yang terhormat:
1. Ns. Jon Hafan S., M.Kep., Sp. Kep. MB sebagai PJMK Keperawatan
Medikal
2. Ns. Mulia Hakam, M.Kep.,Sp.Kep.MB sebagai Dosen Pembimbing
3. Seluruh rekan kelas A angkatan 2017
Namun tidak lepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih
terdapat kekurangan baik dari segi penyusunan bahasa dan aspek lainnya. kami
menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari kata “sempurna”
untuk itu kami sebagai penulis menerima saran dan kritik yang bersifat membangun.
Penyusun berharap semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca pada
umumnya dan bagi kami sebagai penulis pada khususnya.

Jember, 29 September 2019

Penyusun

iv
Daftar isi
Contents

1
BAB I ...........................................................................................................................

KONSEP PENYAKIT ................................................................................................. 1

1.1 Tinjauan Pustaka .................................................................................................... 1
1.1.1 Definisi .................................................................................................... 1
1.1.2 Anatomi Fisiologi..................................................................................... 3
1.1.3 Epidemiologi ........................................................................................... 4
1.1.4 Etiologi .................................................................................................... 5
1.1.5 Patofisiologi ............................................................................................ 6
1.1.6 Pathway ................................................................................................... 8
1.1.7 Manifestasi Klinik ................................................................................... 9
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang ........................................................................ 11
1.1.9 Penatalaksanaan .................................................................................... 12
16
BAB II ........................................................................................................................

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ................................................................... 16

2.1 Pengkajian ................................................................................................ 16
2.2 Diagnosa Keperawatan............................................................................. 31
2.3 Intervensi Keperawatan ............................................................................32
40
BAB III ......................................................................................................................

ASUHAN KEPERAWATAN .................................................................................... 40

3.1 Pengkajian ................................................................................................ 40
3.2 Diagnosa Keperawatan............................................................................. 52
3.3 Intervensi Keperawatan ............................................................................53
3.4 Catatan Perkembangan ............................................................................. 66
73
BAB IV ......................................................................................................................

PENUTUP .................................................................................................................. 73
4.1 Kesimpulan .............................................................................................. 73
4.2 Saran ......................................................................................................... 73
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 74

v
 BAB I

KONSEP DASAR PENYAKIT

1.1 Tinjauan Pustaka

1.1.1 Definisi
Disebut stroke iskemik karena terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau
lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Sekitar 80 persen serangan stroke
diakibatkan adanya sumbatan (iskemik), sedangkan sisanya karena pendarahan
(hemoragik). Pasien stroke berpeluang lebih besar untuk sembuh bila
penanganannya tidak lebih dari 4,5 jam. Periode mulai dari serangan pertama
hingga mendapat penanganan inilah yang disebut golden periode. Sebagian besar
stroke iskemik tidak menimbulkan nyeri, karena jaringan otak tidak peka
terhadap nyeri. Namun, pembuluh darah besar dileher dan batang otak memiliki
banyak reseptor nyeri sehingga cedera pada pembuluh darah-darah ini saat
serangan iskemik dapat menimbulkan nyeri kepala. (Dosen Keperawatan
Medikal-Bedah Indonesia, 2016).
Berdasarkan patofisiologi stroke iskemik akut, leukosit memainkan peran
penting melawan kemunduran dan manifestasi klinis pada pasien dengan
melepaskan tiga mediator inflamasi, mekanisme penyambungan dalam
mikrosirkulasi, dan vasokonstriksi (Husna dkk., 2015). Faktor risiko stroke
meliputi risiko yang tidak dapat diubah seperti umur, suku, jenis kelamin, dan
genetik. Bila faktor risiko ini ditanggulangi dengan baik, maka kemungkinan
mendapatkan stroke dapat dikurangi atau ditangguhkan, sedangkan faktor risiko
yang dapat diubah merupakan factor risiko terjadinya stroke pada seseorang yang
keberadaannya dapat dikendalikan ataupun dihilangkan, gaya hidup merupakan
tindakan atau perilaku seseorang yang biasa dilakukan sehari-hari atau sudah
menjadi kebiasaan seperti hipertensi, diabetes mellitus, kelainan jantung,
kebiasaan merokok, aktifitas fisik/olahraga, kepatuhan kontrol, obesitas, minum
alkohol, diet, pengelolaan faktor risiko ini dengan baik akan mencegah terjadinya

1
stroke berulang (Junaidi 2015 dalam Munir, 2019). Klasifikasi untuk stroke
iskemik menurut Tarwoto dkk (2007) dalam Maryani (2015) meliputi:
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak
lebih dari 24 jam.
2. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)
RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia
otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam
waktu 1-3 minggu.
3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)
Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal
dalam beberapa jam sampe bbrpa hari.
4. Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai
maksimal dalam beberapa jam sampai bebrapa
5. Completed Stroke (infark serebri)
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau
gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa
memburuk lagi.

2
1.1.2 Anatomi Fisiologi

Otak adalah sebuah organ yang berada di kepala sebagai pengendali semua
fungsi tubuh manusia. Termasuk mengendalikan pergerakan, perasaan sensasi,
dan pikiran. Otak juga membuat manusia bisa berpikir dan memecahkan
masalah. Itu mengapa kesehatan otak sangat penting untuk dijaga agar fungsi
tubuh dapat berjalan dengan baik. Otak terdiri dari otak kanan dan otak kiri.
Masing-masing memiliki fungsi yang berbeda. Fungsi otak kiri seperti membaca,
menulis, menghitung, logika, analitis, sistematis, pikiran konvergen. Sedangkan
pada otak kanan meliputi: kreativitas, inovasi, gagasan, bermimpi, emosional,
intuitif, imajinasi, artistik, memori, dan resonansi (Subiyono, 2018).
Otak mengontrol banyak hal yang berlangsung di dalam tubuh. Kerusakan
otak dapat mempengaruhi pergerakan, perasaan, perilaku, kemampuan
berbicara/berbahasa dan kemampuan berpikir seseorang. Salah satu gangguan
yang berhubungan dengan otak ialah stroke. Stroke dapat mengakibatkan
gangguan beberapa bagian dari otak, sedangkan bagian otak lainnya bekerja
dengan normal. Dampak dari stroke adalah kecacatan bahkan kematian
tergantung pada lokasi mana yang terjadi gangguan suplai darah ke otak. Suplai

3
darah yang berkurang menyebabkan kematian sel neuron, jika berlangsung
hingga 72 jam dapat terjadi kerusakan otak. Komplikasi lebih lanjut dapat
dicegah dengan penanganan yang cepat dan tepat. Secara umum gejala
bergantung pada besar dan letak lesi di otak, yang menyebabkan gejala dan tanda
organ yang dipersarafi oleh bagian tersebut. Serangan stroke jenis apa pun akan
menimbulkan defisit neurologis yang bersifat akut dengan tanda dan gejala
berupa hemidefisit motorik, hemidefisit sensorik, penurunan kesadaran,
kelumpuhan nervus fasialis (VII) dan hipoglosus (XII) yang bersifat sentral,
gangguan fungsi luhur seperti kesulitan berbahasa (afasia) dan gangguan fungsi
intelektual (demensia), buta separuh lapangan pandang (hemianopsia), dan defisit
batang otak (Shazari & Betta, 2016).

1.1.3 Epidemiologi

Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang memiliki tingkat morbiditas

dan mortalitas yang cukup tinggi di dunia, menyebabkan sekitar 5,8 juta orang
meninggal akibat stroke. WHO mendefinisikan stroke sebagai suatu tanda klinis
yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal (global) dengan gejala -
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan
kematian. Ada 2 jenis stroke yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Di
negara barat dari seluruh penderita stroke yang terdata, 80% merupakan jenis
stroke iskemik sementara sisanya merupakan jenis stroke hemoragik. Menurut
Kemenkes RI (2017), disebutkan bahwa dari 10 penyebab kematian utama
berdasarkan Sampel Registrasi Sistem (SRS) diantaranya adalah Penyakit Tidak
Menular (PTM) yaitu stroke di nomor pertama, urutan kedua penyakit jantung
koroner dan ketiga diabetes mellitus. Jumlah penderita penyakit stroke di
Indonesia tahun 2013 pada data tentang situasi kesehatan jantung yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI (2014) diperkirakan sebanyak
1.236.825 orang, sedangkan berdasarkan diagnosis/gejala diperkirakan sebanyak
2.137.941 orang. Prevalensi stroke di Indonesia adalah 7 per mil penduduk

4
(berdasarkan didiagnosis oleh tenaga kesehatan), tertinggi pada usia ≥ 75 tahun
sekitar 43,1%. Dari hasil tahun 2012-2014 penyakit Stroke yang terdata di
Indonesia, ditemukan bahwa pada stroke iskemik, penderita laki-laki lebih dari
perempuan, yaitu 56,6% berbanding dengan 43,4% (Usman dkk., 2016).
Prevalensi stroke di Indonesia semakin meningkat, yang terlihat tahun 2013 di 7
per 1000 penduduk telah meningkat menjadi 10,9 per 1000 penduduk pada tahun
2018. Menurut Shazari & Betta (2016), Provinsi Jawa Barat memiliki estimasi
jumlah penderita terbanyak yaitu sebanyak 238.001 orang (7,4‰) dan 533.895
orang (16,6‰), sedangkan Provinsi Papua Barat memiliki jumlah penderita
paling sedikit yaitu sebanyak 2.007 orang (3,6‰) dan 2.955 orang (5,3‰).

1.1.4 Etiologi

Menurut buku yang dirancang oleh Dosen Keperawatan Medikal-Bedah

Indonesia (2016), Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat
disebabkan oleh Iskemia atau perdarahan yang mengakibatkan penurunan aliran
darah ke area otak, Hemoragi Serebral (pecahnya pembuluh darah serebral
dengan pendarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak), Oklusi Fokal
pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke
bagian otak yang mengalami oklusi. Stroke iskemik paling sering disebabkan
oleh emboli ekstrakranial atau trombosis intrakranial. Menurut Brunner &
Suddarth (2014), terjadinya emboli disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya:

1. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal
dari “plaque athersclerotique” yang ber-ulserasi atau dari trombus yang
melekat pada intim arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
2. Embolisasi akibat gangguan sistemik seperti embolia septik (dari abses paru
atau bronkiektasis), metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru, embolisasi
lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”).

3. Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-
sided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli

5
 kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis,
katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi,
kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3
persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di
antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.

1.1.5 Patofisiologi

Menurut Price (2006), infark iskemik cerebri sangat erat hubungannya dengan
aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan
bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara :
1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran
darah
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan
perdarahan aterm
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli
4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau
menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek

6
 Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak diantaranya:
1. Keadaan pembuluh darah.
2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran
darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi
menurun.
3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak
yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar
pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi
otak.
4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis
sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area

yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosi dan hypertensi pembuluh darah.
Pembengkakan otak dikenal dengan istilah medis edema serebral, yaitu
kondisi yang bisa meningkatkan risiko kerusakan pada organ otak. Serangan
stroke iskemik terjadi karena adanya penyumbatan pembuluh darah
pada otak mengakibatkan otak tidak mendapat pasokan darah yang
mengandung oksigen, dan menyebabkan sel otak mati. Saat sel otak
mengalami kematian, risiko terjadi pembengkakan pada organ tersebut
menjadi semakin besar. Begitu juga dengan stroke hemoragik yang dapat
menjadi penyebab otak membengkak.
Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia
serebral dapat reversible untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan

7
 irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia cerebral dapat terjadi
oleh gangguan yang bervariasi, salah satunya yaitu cardiac arrest.
Catatan: kenapa saat terjadi pendarahan, TIK meningkat. Hal ini disebabkan
oleh peningkatan tekanan pada cairan serebrospinal, yaitu cairan yang
mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang. Peningkatan tekanan
intrakanial juga dapat terjadi karena jaringan otak membengkak akibat luka
atau penyakit.

1.1.6 Pathway

Penyakit yang mendasari stroke (alkohol,

hiperkolesteroid, merokok, stress, depresi, kegemukan)

Aterosklerosis Kepekatan darah Pembentukan

2
(elastisitas pembuluh meningkat thrombus
3
darah menurun)

Obstruksi
thrombus di otak

Penurunan darah ke otak

Hipoksia cerebri

Infark jaringan otak

Kerusakan pusat gerakan Kelemahan pada Perubahan

motori di lobus frontalis nervus persepsi
hemisphare/hemiplagia V,VII,IX,X sensori

8
 Gangguan Mobilitas Penurunan kemampuan otot
mobilitas fisik menurun mengunyah/menelan

Tirah
Gangguan Keseimbangan
baring
reflek menelan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh

Risiko kerusakan Defisit perawatan

integritas kulit diri

1.1.7 Manifestasi Klinik

Menurut Smeltzer & Bare (2008) dalam Maryani (2015), stroke menyebabkan
berbagai deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak
berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya
tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).

1. Gejala stroke sementara (sembuh dalam beberapa menit/jam)

 Sakit kepala secara tiba-tiba, pusing, bingung
 Penglihatan kabur atau kehilangnya ketajaman penglihatan pada
satu atau kedua mata
 Kehilangan keseimbangan, lemah
 Rasa kebal atau kesemutan pada sisi tubuh
2. Gejala stroke ringan
 Mengalami beberapa atau semua gejala stroke sementara
 Kelemahan/kelumpuhan tangan/kaki
 Bicara tidak jelas

9
 3. Gejala stroke berat (sembuh/mengalami perbaikan dalam beberapa
bulan/tahun, atau tidak bisa sembuh sama sekali)
 Mengalami beberapa atau semua gejala stroke sementara dan
ringan
 Koma jangka pendek (kehilangan kesadaran)
 Kelemahan/kelumpuhan tangan/kaki
 Bicara tidak jelas/hilangnya kemampuan bicara
 Sukar menelan
 Kehilangan kontrol terhadap pengeluaran air seni dan feses
 Kahilangan daya ingat dan konsentrasi
 Terjadi perubahan perilaku misalnya : bicara tidak menentu,
mudah marah, tingkah laku seperti anak kecil, dan lain-lain.
Untuk mengetahui tanda gejala stroke, baik penderita ataupun orang-orang di
sekelilingnya harus mengetahui tanda-tanda serangan awal stroke. Untuk lebih
mudahnya, kita bisa menggunakan pengenalan gejala awal stroke yaitu melalui
'SeGeRa ke RS' (SEnyum, GErak, bicaRA, KEbas, Rabun, dan Sakit kepala)
dan FAST (Face, Arm, Speech, dan Time).

SeGeRa ke RS meliputi,
Senyum : Sedikit miring/ berot

Gerak : Gerakan otot menurun/melemah

Bicara : Pelo, cedal

Kebas : Sering mengalami kebas

Rabun : Pandangan mulai rabun
Sakit kepala : Sering timbul sakit kepala

FAST meliputi,
Face : Cek wajah orang yang dicurigai stroke, perhatikan apakah mulutnya
tidak simetris, atau ketika tersenyum bibirnya tampak jatuh sebelah atau tidak
simetris.

10
Arm : Melemahnya tangan yang bisa diketahui dengan cara meminta orang yang
dicurigai stroke untuk mengangkat kedua tangan. Orang dengan stroke biasanya
menunjukkan gejala tidak dapat mengangkat salah satu tangannya
dengan baik (arm weakness). Speech : Orang dengan stroke biasanya sulit
mengucapkan kata atau frasa sederhana dengan baik dan cenderung tak jelas
(sedikit cadel atau pelo).
Time : Apabila salah satu dari gejala tersebut ditemukan pada orang yang
dicurigai stroke, maka tak perlu ragu dan menunda waktu. Orang yang dicurigai
stroke harus segera dibawa ke rumah sakit untuk segera ditangani lebih lanjut.

1.1.8 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Putra (2010), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah

sebagai berikut :

1. CT Scan merupakan pemeriksaan untuk memperlihatkan edema,

hematoma, iskemia, dan adanya infark.
2. Scan resonasi magnetik (MRI) lebih sensitif dari CT Scan dalam
mendeteksi infark serebri dini dan infark batang otak
3. Ekokardiografi untuk mendeteksi adanya sumber emboli dari jantung.
Pada pasien, ekokardiografi transtorakal sudah memadai. Ekokardiografi
transesofageal memberikan hasil yang lebih mendetail, terutama kondisi
atrium kiri dan arkus aorta, serta lebih sensitif untuk mendeteksi trombus
mural atau vegetasi katup.
4. Ultrasonografi Doppler Karotis diperlukan untuk menyingkirkan stenosis
karotis yang simtomatis serta lebih dari 70% yang merupakan indikasi
untuk enarterektomi karotis.
5. Ultrasonografi Doppler Transkranial dapat dipakai untuk mendiagnosis
oklusi atau stenosis arteri intrakranial besar. Gelombang intrakanial yang
abnormal dan pola aliran kolateral dapat juga dipakai untuk menentukan

11
 apakah suatu stenosis pada leher menimbulkan gangguan hemodinamik
yang bermakna.
6. Angiografi resonansi magnetik dapat dipakai untuk mendiagnosis stenosis
atau oklusi arteri ekstrakranial atau intrakranial.
7. Pemantauan Holter dapat dipakai untuk mendeteksi fibrilasi atrium
intermiten.
8. Pungsi Lumbal untuk menunjukkan adanya tekanan normal, tekanan
meningkat, dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya
perdarahan.
9. Sinar X Tengkorak untuk menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal.

1.1.9 Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologi

Tabel.1 prinsip terapi stroke iskemik

No. Golongan Jenis Pengobatan Efek Samping

Terapi

1 Antithrombus  Trombolitik:  Trombolitik dapat

Recombinant Tissue menyebabkan
Plasminogen Activator (rt-PA) perdarahan. Efek
diberikan pada fase akut, yaitu samping lainnya
kurang dari 3 jam setelah adalah mual,
timbul gejala, dosis 0,9-90 muntah, dan reaksi
mg/kgBB, 10% dari dosis alergi.
diberikan IV bolus selama 1  Efek samping aspirin
menit dan sisanya dilanjutkan dapat berupa rasa
dengan drip selama 1 jam. tidak enak di perut,
Trombolisis dilakukan pada mual, dan

12
 masa golden period yaitu 3 perdarahan saluran
hingga 4,5 jam sejak cerna. Obat ini dapat
onset/kejadian stroke. mengganggu
 Antiplatelet: hemostasis pada
Aspirin 160-325 mg/hari, tindakan operasi dan
clopidogrel (plavix) 75 bila diberikan
mg/hari. Kombinasi aspirin dan bersama heparin atau
clopidogrel terbukti mampu antikoagulan oral
mencegah stroke infark. dapat meningkatkan
perdarahan.
 Efek samping
clopidogrel yaitu
supresi sumsum
tulang belakang
yaitu neutropenia
dan thrombotic
thrombocytopenia
purpura pada
beberapa kasus.

2 Neuroprotektif Citicholin dapat diberikan 2- Efek samping citicholin

4x250 mg/hari secara IV dapat berupa reaksi
kemudian dilanjutkan dengan hipersensitif seperti
2x500-1000 mg/oral. ruam kulit, insomnia,
sakit kepala, pusing,
kejang, mual, anoreksia,
nilai fungsi hati
abnormal, diplopia,
perubahan tekanan darah
sementara dan malaise.

13
3 Faktor Sistemik Tekanan darah harus diatur -
supaya tetap tinggi untuk
mempertahankan CBF.
Tekanan darah dikontrol
sesudah 7-10 hari dengan
target TDS 160-10 dan TDD
90-100. Kadar gula darah harus
diatur sekitar 100-200gr%.
Hiperlipidemia juga harus
dikontrol.

Selain pengobatan secara konvensional, terdapat pula pengobatan

alternatif lainnya yaitu dengan menggunakan enzim yang terdapat dalam
cacing tanah. Cacing tanah telah digunakan sebagai terapi untuk berbagai
penyakit kronik di daerah Asia, misalnya Cina, Jepang dan Indonesia
sejak ribuan tahun lalu. Penelitian mengenai penggunaan cacing tanah
sebagai obat sudah dimulai sejak 500 tahun yang lalu (Shazari & Betta,
2016).

2. Terapi Non Farmakologi

 Endarterektomi
Pembedahan untuk pasien dengan penyempitan pembuluh
darah dan dilakukan dengan mengeluarkan embolus (benda
asing) dan thrombus (bekuan darah).
 Edukasi Pasien: edukasi pasien meliputi penjelasan mengenai
penyakit stroke iskemik terhadap pasien, bagaimana
perjalanan penyakitnya dan kondisi pasien saat ini
3. Rehabilitasi /ROM

14
 Waktu yang dirasa tepat untuk segera memulai terapi pasca
stroke adalah 24-48 jam setelah serangan, asalkan kondisi
penderitanya sudah stabil. Dalam periode tersebut, penyedia layanan
kesehatan akan membantu pasien terapi pasca stroke bergerak di
tempat tidur. Fungsinya adalah memperkuat anggota gerak tubuh
pasien, sehingga membantu pasien stroke untuk mampu merawat diri
sendiri dan kembali melakukan aktivitas secara mandiri. Untuk
mencegah peningkatan TIK, dengan meninggikan kepala 30º- 45º
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi
telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan
vena serebral berkurang.

15
 BAB II

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan

suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi
data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga
kesehatan) kemudian data dianalisis sebagai dasar untuk diagnosa
keperawatan.
a. Identitas klien
Identitas klien terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, status, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
registrasi, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosa medis
b. Riwayat Kesehatan yang terdiri dari :
1. Diagnosa Medik
Sesuai diagnosa yang ditegakkan oleh dokter dengan penjelasan dari
singkatan-singkatan atau istilah medis terkait Stroke Iskemik.
2. Keluhan Utama
Merupakan keluhan paling mengganggu yang dirasakan klien sehingga
klien datang ke rumah sakit. Keluhan utama yang dialami oleh
penderita Stroke Iskemik adalah sakit kepala.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan kronologis peristiwa terkait penyakit klien yang sekarang
dialami sejak klien mengalami keluhan pertama kalinya sampai klien
memutuskan ke rumah sakit. Kronologis kejadian yang harus
diceritakan meliputi waktu kejadian, cara/proses, tempat, suasana,
manifestasi klinis, riwayat pengobatan, persepsi tentang penyebab dan
penyakit. Biasanya klien sakit kepala, mual muntah bahkan kejang

16
 sampai tak sadarkan diri, kelumpuhan separuh badan dan gangguan
fungsi otak.
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Riwayat penyakit yang pernah dialami pasien sebelumnya. Biasanya
pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemi, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
pengunaan obat-obat antikoagulan, aspirin dan kegemukan/obesitas.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji ada atau tidaknya keluarga yang menderita penyakit yang sama.
Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami
penyakit seperti : hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung.
c. Pengkajian pola fungsi kesehatan
1. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mendeskripsikan bagaimana pola kesehatan dan kesejahteraan
klien. Pada saat klien sakit, klien mudah bekerja sama untuk proses
penyembuhan.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Berisi tentang pola makan klien, berat badan, intake dan output
makanan. Pada klien Stroke Iskemik biasanya mengalami penurunan
asupan.
3. Pola eliminasi
Berisi tentang karakteristik urin dan feses yang dikeluarkan.
Karakteristik tersebut meliputi frekuensi, jumlah, warna, bau, berat
jenis. Pada klien Stroke Iskemik jarang terjadi gangguan eliminasi baik
BAK maupun BAB
4. Pola aktivitas dan latihan
Klien dengan Stroke Iskemik kondisi pasien lemah.
5. Pola istirahat dan tidur

17
 Klien dengan Stroke Iskemik kemungkinan kecil untuk terganggu pada
saat tidur.
6. Pola persepsi sensor dan kognitif
Saat pengkajian berlangsung klien dengan Stroke Iskemik mengalami
penurunan kesadaran dan sulit diajak komunikasi.
7. Pola persepsi diri
Menjelaskan tentang gambaran diri, harga diri, ideal diri, dan peran
masing-masing individu. Pada klien dengan Stroke Iskemik terjadi
gangguan pada pola persepsi.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien dengan Stroke Iskemik tidak mengalami gangguan pada
seksualitas dan reproduksi.
9. Pola peran dan hubungan
Klien dengan Stroke Iskemik tidak mengalami gangguan pada pola
peran dan hubungan.
10. Pola manajemen koping stres
Manajemen koping setiap individu berbedabeda tergantung dari
berbagai faktor. Pada klien dengan Stroke Iskemik mengalami
gangguan pada pola manajemen koping stres .
11. Sistem nilai dan kepercayaan
Sistem nilai dan kepercayaan pada penderita Stroke Iskemik ini
berkaitan dengan klien percaya bahwa ia dapat sembuh dan ia mampu
melakukan semua tindakan untuk kesembuhan dirinya meskipun terjadi
perubahan dari sebelumnya.
d. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Pada klien dengan Stroke Iskemik, klien tampak lemah dan tingkat
kesadaran composmentis.
2. Pemeriksaan tanda tanda vital

18
 Pada klien dengan Stroke Iskemik juga sama dengan klien lainnya
pemeriksaan TTV meliputi pemeriksaan nadi, tekanan darah, pola
pernapasan, dan suhu tubuh.
3. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Inspeksi : simetris, rambut putih, kulit kepala bersih.
Palpasi : tidak ada massa
b. Mata
Inspeksi : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor +/+, 2mm/2mm
Palpasi : tidak ada masalah
c. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada secret, fungsi penciuman baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & lidah
Inspeksi : mulut asimetris dextra, lidah merah, mukosa lembab
Palpasi : tidak ada masalah
e. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada jejas.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening.
f. Thorax/ paru
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (+), tidak ada jejas.
Palpasi : fremitus simetris, pergerakan dada simetris, tidak ada
massa.
Perkusi : sonor

g. Jantung
Inspeksi : cekung (-), cembung (-)
Palpasi : ictus cordis di ICS V

19
 Perkusi : batas jantung
Atas : ICS II, linea sternalis kanan dan kiri
Pinggang : ICS III, linea sternalis kiri
Bawah : ICS V, MCL linea kiri

Auskultasi : heart rate regular, bising (-), gallop (-)

h. Abdomen
Inspeksi : simetris, distensi abdomen (-), tidak ada jejas.
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Perkusi : tympani

i. Muskuloskeletal

1) Kekuatan otot : 5555 1111

5555 1111
2) Akral hangat.

4. Pemeriksaan Sistem Neurologis

a. Tingkat Kesadaran
1. Kualitatif
Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.
 CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh
 APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan
mengantuk
 LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan
mengantuk
 DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal
 aktifitas psikomotor → gaduh gelisah
 SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mau tidur →
diransang

20
  bangun lalu tidur kembali
 KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali
2. Kuantitatif
Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
a. Respon membuka mata ( E = Eye )
 Spontan (4)
 Dengan perintah (3)
 Dengan nyeri (2)
 Tidak berespon (1)
b. Respon Verbal ( V= Verbal )
 Berorientasi (5)
 Bicara membingungkan (4)
 Kata-kata tidak tepat (3)
 Suara tidak dapat dimengerti (2)
 Tidak ada respons (1)
c. Respon Motorik (M= Motorik )
 Dengan perintah (6)
 Melokalisasi nyeri (5)
 Menarik area yang nyeri (4)
 Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)
 Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)
 Tidak berespon (1)

Keterangan :

1. Dekortikasi
Ekstremitas kiri bawah kaku dan
terkedang (ekstensi), sedangkan
kiri atas kaku dan terketul(fleksi).
2. Deserebrasi
Gerakan ekstensi sendi siku dan
pronasi

21
b. Pemeriksaan Nervus Cranialis
1. Test nervus I (Olfactory)
Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan
minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal
seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan
dengan hidung bagian kiri dan kanan.
2. Test nervus II ( Optikus)
Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual,
tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran,
ulangi untuk satunya. Test lapang pandang, klien tutup mata
kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung pemeriksa
yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek
tersebut, informasikan agar klien langsung memberitahu klien
melihat benda tersebut.
3. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan
Abducens)
Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N
III).
 Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya),
menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari
dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata
(jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
 Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek
kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek
kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata,
diplopia, nistagmus.
 Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri
dan kanan tanpa menengok.
4. Test nervus V (Trigeminus)

22
 Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada
kelopak mata atas dan bawah.
 Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip
ipsilateral.
 Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip
kontralateral. Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla
dan mandibula dengan mata klien tertutup, perhatikan
apakah klien merasakan adanya sentuhan.
5. Test nervus VII (Facialis)
 Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah,
terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan
larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh
menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi
yang sehat.
 Otonom, lakrimasi dan salivasi
 Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta
klien untuk : tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata
sementara pemeriksa berusaha membukanya.
6. Test nervus VIII (Acustikus)
Fungsi sensoris :
 Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien,
pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan
jari bergantian kanan-kiri.
 Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta
berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak.
7. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
Nervus IX mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior
lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan
M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi
M. Salivarius inferior. N X, mempersarafi organ viseral dan

23
 thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx,
tonsil dan palatum lunak.
8. Test nervus XI (Accessorius)
Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah
Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ?
kemudian palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu
dan pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius.
9. Nervus XII (Hypoglosus)
 Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
 Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan
cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.
c. Menilai Kekuatan Otot
Kaji cara berjalan dan keseimbangan, observasi cara berjalan,
kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh – kaki
1. Periksa tonus otot dan kekuatan
Kekuatan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5
0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot: Iumpuh total
1 = terlihat kontraksi tetap: tidak ada gerakan pada sendi
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan
pemeriksa
4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatan-
nya berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksi-mal
d. Pemeriksaan Reflek
Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien
biasanya dalam posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak

24
 memungkinkan. Evaluasi respon klien dengan menggunakan skala
0–4.
0 = tidak ada respon
1 = Berkurang (+)
2 = Normal (++)
3 = Lebih dari normal (+++)
4 = Hiperaktif (++++)
a. Reflek Fisiologis
 Reflek Tendon
a. Reflek patella

Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi

kurang lebih dari 30 derajat. Tendon patela(ditengah-
tengah patela dan Tuberositas tibiae) dipukul dengan
reflek hamer. Respon berupa kontraksi otot guardrisep
femoris yaitu ekstensi dari lutut.
b. Reflek bisep

25
 Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90.
Supinasi dan lengan bawah ditopang diatas meja, jari
pemeriksa ditempat kan pada tendon bisep (diatas lipatan
siku) kemudian dipukul dengan reflek hamer. Normal jika
ada kontraksi otot bisep, sedikit meningkat bila ada fleksi
sebagian ada pronasi,hiperaktif maka akan tejadi
penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi.
c. Reflek trisep

Lengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul

dengan dengan reflek hamer(tendon bisep berada pada
jarak 1-2 cm diatas olekronon )respon yang normal adalah
kontraksi otot trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi
ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku
tersebut menyebar keatas sampai ke otot–otot bahu.
d. Reflek achiles

Posisi kaki adalah dorsofleksi untuk memudah kan

pemeriksaan reflek ini kaki yang diperiksa

26
 diletakan/disilangkan diatas tungkai bawah kontral lateral.
Tendon achiles dipukul dengan reflek hamer,respon
normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
 Reflek Superfisial
a. Reflek Kulit Perut

b. Reflek Kremaster

c. Reflek kornea

d. Reflek Bulbokavernosus

27
 e. Reflek Plantar

b. Reflek Patologis
 Babinski

Merupakan reflek yang paling penting, ia hanya dijumpai

pada penyakit traktus kortikospital. Untuk melakukan tes
ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki bagian
lateral telapak kaki dari tumit ke arah jari kelingking dan
kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon babinski
timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsofleksi dan jari-jari

28
lain menyebar,klau normalnya adalah fleksi plantar pada
semua jari kaki.
Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:
a. Cara chaddock

Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian

lateral maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi
dari ibu jari dan gerakan abduksi dari jarijari lainnya.
b. Cara Gordon

Memencet ( mencubit) otot betis

c. Cara oppenheim

Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior

arah mengurut kebawah (distal)
d. Cara Gonda

29
 Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian
melepaskannya.
5. Rangsangan Meningeal
Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis)
dilakukan pemeriksaan :
a. Kaku kuduk
Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu
tidak dapat menempel pada dada: Kaku kuduk positif (+)
b. Tanda Brudzunsky I
Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan
lain di dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.
Kemudian kepala klien di fleksikan kedada secara pasif:
Brudzinsky I positif (+)
c. Tanda Brudzinsky II
Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul
secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi
panggul dan lutut.
d. Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai
bawah pada sendi lutut normal, Kerniq + apabila ekstensi lutut
pasif dan akan menyebabkan rasa sakit.
e. Test lasegue
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan
nyeri sepanjang Mischiadicus.

30
2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis atas respon pasien,
keluarga, atau komunitas terhadap kesehatan dan proses kehidupan aktual atau
potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar atas pemilihan intervensi
keperawatan untuk mencapai hasil yang mana perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat. Berikut adalah diagnosa keperawatan klien Stroke Iskemik
menurut NANDA (2018):

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d interupsi aliran darah otak

2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan neuromuscular : hemiparise
3. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan neuromuscular
4. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler
5. Risiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik
6. Kurang pengetahuan b.d kurang mengakses informasi kesehatan

31
2.3 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan (perencanaan) merupakan kegiatan keperawatan yang mencakup peletakan pusat tujuan pada
pasien, menetapkan hasil yang akan dicapai, dan memilih intervensi agar tujuan tercapai. Pada tahap intervensi adalah pemberian
kesempatan pada perawat, pasien dan keluarga atau orang terdekat pasien untuk merumuskan suatu rencana tindakan
keperawatan agar masalah yang dialami pasien dapat teratasi. Intervensi adalah peruntuk tertulis yang memberikan gambaran
tepat tentang rencana keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien berdasarkan diagnosa keperawatan, sesuai kebutuhan.

No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional

1. Ketidakefektif NOC: perfusi jaringan cerebral. NIC : Perawatan sirkulasi 1. Mengetahui
an perfusi Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi jaringan otak kecenderungan kesadaran
jaringan b.d keperawatan selama 5 x 24 jam dan potensial peningkatan
interupsi aliran perfusi jaringan adekuat dengan Aktifitas : serta mengetahui lokasi.
darah otak indikator : 1. Monitor status neurologik Luas dan kemajuan dari
Perfusi jaringan yang adekuat 2. Monitor status respitasi kerusakan
didasarkan pada tekanan nadi 3. Monitor bunyi jantung 2. Ketidakteraturan
perifer, kehangatan kulit, urine 4. Letakkan kepala dengan posisi pernapasan dapat
output yang adekuat dan tidak agak ditinggikan dan dalam memberikan gambaran
ada gangguan pada respirasi posisi netral lokasi
5. Kelola obat sesuai order kerusakan/peningkatan
berikan Oksigen sesuai TIK

32
indikasi 3. Bradikardi dapat terjadi
sebagai akibat adanya
kerusakan otak.
4. Menurunkantekanan
arteri dengan
meningkatkan drainase &
meningkatkan sirkulasi
5. Pencegahan/pengobatan
penurunan TIK
6. Menurunkan hipoksia

33
2. Hambatan NOC : Ambulasi/ROM normal NIC : Pergerakan aktif/pasif
mobilitas fisik dipertahankan. Terapi latihan:Mobilitas sendi bertujuan untuk
b.d penurunan Setelahdilakukantindakan Aktivitas : mempertahankan fleksibilitas
neuromuscular keperawatan 5x24 jam 1. Jelaskan pada klien & sendi
:hemiparise KH: keluarga tujuan latihan
1. Sendi tidak kaku pergerakan sendi.
2. Tidak terjadi atropi otot 2. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
latihan
3. Gunakan pakaian yang
longgar
4. Kaji kemampuan klien
terhadap pergerakan
5. Encourage ROM aktif
6. Ajarkan ROM aktif/pasif
pada klien/keluarga.
7. Ubah posisi klien tiap 2
jam.
8. Kaji

34
 perkembangan/kemajuan
latihan
Self care Assistance Ketidakmampuan fisik dan
1. Monitor kemandirian klien psikologis klien dapat
2. bantu perawatan diri klien menurunkan perawatan diri
dalam hal: makan,mandi, sehari-hari dan dapat
toileting. terpenuhi dengan bantuan

3. Ajarkan keluarga dalam agar kebersihan diri klien

pemenuhan perawatan diri dapat terjaga
klien

35
3. Hambatan NOC : komunikasi NIC : komunikasi Klien tidak mengalami
komunikasi Setelah dilakukan asuhan 1. Konsultasikan dengan dokter hambatan untuk
verbal b.d keperawatan selama 5x24 jam kebutuhan terapi wicara berkomunikasi dan
penurunan diharapkan klien mampu 2. Instruksikan pasien untuk mengekspresikan
neuromuscular berbicara, mendengarkan, dan bicara lambat & dalam kalimat perasaannya kepada orang
berkomunikasi dengan orang pendek lain
lain. 3. Gunakan pertanyaan dengan
jawaban “ya” atau “tidak”
4. Dorong pasien untuk
berkomunikasi secara perlahan
untuk mengulangi permintaan

5. Anjurkan ekspresi diri

6. Evaluasi hasil latihan
7. Berikan reinforcement positif,
dorong mengungkapkan
perasaan, monitor takikardia,
monitor RR dan mendorong
pasien untuk berbicara huruf
vocal (AIUEO).

36
4. Defisit NOC : Self Care Assistance( NIC : Self Care 1. Dengan menggunakan
perawatan diri mandi, berpakaian, makan, 1. Observasi kemampuan klien intervensi langsung dapat
b.d kelemahan toileting. untuk mandi, berpakaian dan menentukan intervensi
fisik Setelah dilakukan tindakan makan. yang tepat untuk klien
keperawatan selama 5 x 24 jam 2. Bantu klien dalam posisi 2. Posisi duduk membantu
Klien dapat memenuhi duduk, yakinkan kepala dan proses menelan dan
kebutuhan perawatan diri bahu tegak selama makan dan mencegah aspirasi
KH: 1 jam setelah makan 3. Konservasi energi
Klien terbebas dari bau, dapat 3. Hindari kelelahan sebelum meningkatkan toleransi
makan sendiri, dan berpakaian makan, mandi dan berpakaian aktivitas dan peningkatan
sendiri 4. Dorong klien untuk tetap kemampuan perawatan diri
makan sedikit tapi sering 4. Untuk meningkatkan nafsu
makan

5. Risiko NOC:Mempertahankan NIC: Berikan manajemen tekanan 1. Meningkatkan

kerusakan integritas kulit 1. Lakukan penggantian alat tenun kenyamanan dan
integritas kulit Setelah dilakukan perawatan 5 x setiap hari dan tempatkan kasur mengurangi resiko gatal-
b.d faktor 24 jam integritas kulit tetap yang sesuai gatal
mekanik adekuat dengan indikator : 2. Monitor kulit adanya area 2. Menandakan gejala awal
Tidak terjadi kerusakan kulit kemerahan/pecah2  lajutan kerusakan

37
 ditandai dengan tidak adanya 3. monitor area yang tertekan integritas kulit
kemerahan, luka dekubitus 4. berikan masage pada 3. Area yang tertekan
punggung/daerah yang tertekan biasanya sirkulasinya
serta berikan pelembab pad kurang optimal shg
area yang pecah2 menjadi pencetus lecet
5. monitor status nutrisi 4. Memperlancar sirkulasi
5. Status nutrisi baik dapat
membantu mencegah
keruakan integritas kulit.

6 Kurang NOC : Pengetahuan klien NIC : Pendidikan kesehatan 1. Proses belajar tergantung
pengetahuan meningkat 1. Mengkaji kesiapan dan pada situasi tertentu,
b.d kurang KH: kemampuan klien untuk belajar interaksi social, nilai
mengakses Klien dan keluarga memahami 2. Mengkaji pengetahuan dan budaya dan lingkungan
informasi tentang penyakit Stroke, ketrampilan klien sebelumnya 2. Informasi baru diserap
kesehatan perawatan dan pengobatan tentang penyakit dan melalui asumsi dan fakta
pengaruhnya terhadap sebelumnya dan bias
keinginan belajar mempengaruhi proses
3. Berikan materi yang paling transformasi
penting pada klien 3. Informasi akan lebih tepat

38
4. Mengidentifikasi sumber apabila dijelaskan dari
dukungan utama dan perhatikan konsep yang sederhana ke
kemampuan klien untuk belajar yang komplek
dan mendukung perubahan 4. Dukungan keluarga
perilaku yang diperlukan diperlukan untuk
5. Mengkaji keinginan keluarga mendukung perubahan
untuk mendukung perubahan perilaku
perilaku klien 5. Membantu mewujudkan
6. Evaluasi hasi pembelajaran apa yang dibutuhkan
klien lewat demonstrasi dan keluarga klien
menyebutkan kembali materi 6. Menilai dan mengukur
yang diajarkan sejauh mana kemampuan
klien

39
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Keperawatan

I. Identitas klien

Nama : Tn. I No. RM : 68.90.21

Umur : 77 tahun Pekerjaan : Pensiunan guru

Jenis : laki-laki Status Perkawinan : Kawin

Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 1 Januari 2019

Pendidikan : SMA Tanggal : 3 Januari 2019

Pengkajian
Alamat : Jembrana Sumber Informasi : Klien dan keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Stroke Iskemik
2. Keluhan Utama:
Lemah anggota gerak sebelah kiri pada kaki dan tangan
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
a. Klien masuk RSU. Dr. Soebandi melalui IGD dibawa keluarga pada
tanggal 01-01-2019 jam 14.00 WIB. Sebelumnya klien sedang duduk di
teras depan, secara tiba-tiba klien merasakan berat pada tangan kiri dan
kaki kiri dan susah untuk digerakkan. Saat itu klien merasakan mual
dan muntah. setelah itu keluarga langsung membawa klien ke RSU. Dr.
Soebandi.

40
 b. pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03-01-2019 keluarga
mengatakan klien tampak lemah, dan juga tidak berdaya. Tangan kiri
dan kaki kiri klien tidak bisa digerakkan. Semua kebutuhan klien di
bantu keluarga. Klien juga tidak mau makan, nafsu makan klien
menurun, klien juga susah bicara,bicara klien kacau dan susah untuk
dimengerti.
4. Riwayat Penyakit Terdahulu
Keluarga klien mengatakan pada tahun 2005, klien pernah mengalami
kelemahan pada tangan kiri dan kaki kiri, tapi akhirnya sembuh. klien
hanya dibawa keluarga untuk pengobatan alternatif dan terapi dan klien
tidak pernah dirawat di Rs.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang menderita
penyakit seperti ini, tidak ada keluarga klien yang mempunyai penyakit
keturunan seperti :DM, Hipertensi dll.

41
III. Pemeriksaan Fisik
Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 160/ 110 mmHg
 Nadi : 102 x/ menit
 RR : 22 x/ menit
 Suhu : 36ºC

1. Rambut dan hygiene kepala

Rambut hitam, bersih, dan beruban.
2. Mata
 Simetris ki-ka
 konjungtiva tidak anemis
 sclera tidak ikterik
 palpebra tidak udem
 alis mata simetris
 mata sebelah kiri klien mengalami gangguan penglihatan
3. Hidung
Simetris Kiri dan kanan tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak
terpasang alat bantu seperti : Sonde/NGT
4. Mulut dan Tenggorokan
Tidak ada peradangan, tidak ada pembesaran tonsil.
5. Telinga
Simetris ki-ka, telinga sebelah kiri terganggu dan tidak ada terpasang
alat bantu pendengaran.
6. Leher
Tidak ada pembesaran KGB
7. Dada/ paru
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan

42
  Auskultasi : Suara Nafas sonor
 Palpasi : Fremitus Kiri dan kanan
 Perkusi: Sonor
8. Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus teraba 1 jari LMCS RIC V
 Perkusi : Batas jantung normal

 Auskultasi : Teratur
9. Abdomen
 Inspeksi : Perut tidak membuncit
 Palpasi : Tidak terjadi pembesaran hepar
 Perkusi : Tympani

 Auskultasi : Bu (+)
10. Genito urinaria
Klien terpasang pampers, dan kateter
11. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
Terjadi kelemahan pada tangan bagian kiri dan terpasang infus RL
12 jam/kolf
 Ekstremitas bawah
Terjadi kelemahan pada kaki bagian kiri dan tidak bisa digerakan
IV. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Eliminasi
 BAB
Sehat : 1x sehari, warna kuning, konsistensi agak pada
Sakit : 1x sehari, warna kuning, konsistensi agak padat
 BAK
Sehat : 3-5 x sehari warna bening kekuningan dan tidak ada
endapan.

43
 Sakit : Klien terpasang kateter warna urine bening kekuningan
2. Nutrisi
 Antropometri
Sehat : BB=60 kg, TB=165 cm, LILA=25 cm
Sakit : BB=53 kg, TB=165 cm, LILA=20
2
cm IMT=19,4 kg/m
 Biokimia
Hb : 14,3 g/dl
Albumin : 2 g/dl
 Penampilan fisik
Lemah, konjungiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Diit
Diit nasi tim
3. Istirahat/ tidur
 Malam : +5 jam
 Siang : •+ 2 jam
4. Personal higiene
 Mandi
Sehat : 2X sehari pakai sabun dan diguyur.
Sakit : 1X sehari dibantu perawat.
V. Pemeriksaan Fisik Sistem Persyarafan
1. Tingkat Kesadaran
 Kualitatif
Apatis
 Kuantitatif
GCS:9 E :
4
V:4
M:1
2. Pemeriksaan Nervus Cranials

44
 1. Nervus I (Olfaktorius)
Klien mampu mengenali bau yang didekatkan pada hidungnya
pada saat dilakukan pemeriksaan.
2. Nervus II (Optikus)
Klien tidak mampu melihat dan membaca 2 baris tulisan pada
koran, lapang pandang klien baik.
3. Nervus III.IV.VI (Occulomotorius.Trochlearis.Abducen)
Pupil tidak berespon terhadap cahaya, dan bola mata bisa
digerakkan ke segala arah,atas,bawah, dan nasal.
4. Nervus V (Trigeminus)
Kliem mampu mengunyah,menutup mulut,menggerakkan rahang
bawah ke samping.
5. Nervus VII (Fasialis)
Wajah klien simetris,bisa mengangkat alis dan menggerakkannya.
6. Nervus VIII (Akustikus)
Klien tidak mampu mengenali suara gerakakan jari yang di
dekatkan ke telinga klien dan suara detak alroji. Keseimbangan
klien terganggu klien tidak mampu berdiri sendiri
7. Nervus IX. X (Glasofharingeus. Vagus)
Ovula jatuh kearah yang sehat yakni bagian kanan, reflek menelan
klien bagus.
8. Nervus XI (Aksesorius)
Klien mampu mengangkat bahu sebelah kanan dan
menggerakkannya. Pada bahu sebelah kiri klien terganggu, klien
tidak bisa mengangkat dan menggerakan bahu sebaelah kiri.
9. Nervus XII (Hipoglosus)
Klien bisa menjulurkan lidah,serta mengubah bentuk lidah.
3. Pemeriksaan Motorik
Klien mengalami gangguan keseimbangan, dan klien tidak bisa
berjalan,tonus otot mengalami penurunan fungsi.

45
 Kekuatan Otot klien :
555 111
555 111
4. Pemeriksaan Reflek
1. Reflek Fisiologis
a. Reflek Tendon
 Reflek Trisep : + / ++
 Reflek Bisep : + / ++
 Reflek Patella : + / ++
 Reflek Achiles : + / +
b. Reflek Superfisial
 Reflek kulit Perut : ++
 Reflek Kremaster : ++
 Reflek Anus : ++
 Reflek Bulbokavernosus : ++
 Reflek Plantar : ++

 Reflek Barbinski : ( - )
VI. Program Therapi
No Nama Obat Dosis Hari Ke

1 IVFD RL 12 jam/kolf 3

2 Brain act 2 x 500 mg 3

VII. Data Penunjang

1. Data Laboratorium
a. Hematologi
 Hb : 14,3 g/dl
 Leukosit : 4900 / mm
 LED : 140

46
  Trombosit : 504.000 / mm
 Hematokrit : 49%
b. Kimia Klinik
 Total kolesterol : 125 mg/dl
 HDL kolesterol : 175 mg/dl
 LDL kolesterol : 77 mg/dl
 Tirigle sirida : 106 mg/dl
 Asam urat : 14 mg/dl
 Natrium : 42 mg/dl
 Ureum darah : 109 mg/dl
 Kreatinin : 2,8 mg/dl

2. Pemeriksaan Radiologi
a. Ro Thorak
Dalam batas normal.
b. CT Scan
Tidak dilakukan pemeriksaan.

VIII. Analisa Data

No Hari/Tgl/ Data Etiologi Masalah
. Jam

1. 3 Januari DS: Thrombosis Ketidakefektifan

2019 - Perfusi Jaringan
DO: Trombus dan emboli perifer
1. TD : 160/110
mmHg Pengurangan aliran
2. Nadi : 102 x/ darah
menit
3. Klien tampak Otak kekurangan
oksigen dan nutrisi
lemah,

47
 composmentis Asidosis
4. Kelumpuhan
tubuh sebelah Edema setempat
kiri
5. GCS 9 Perusakan membran sel
Infark

Ketidakefektifan

perfusi jaringan
Perifer
2. 3 Januari DS: Thrombus dan emboli Hambatan
2019 1. Klien Mobilitas Fisik
mengatakan Infark
kehilangan
keseimbanga Penurunan kontrol
2. Klien volunter
mengatakan
tidak bisa Hemiplagia/hemiparese
berjalan
DO: Hambatan mobilitas
fisik
1. Tonus otot
mengalami
penurunan
fungsi.

3. 3 Januari DS: Thrombus dan emboli Defisit

2019 1. Keluarga klien Perawatan Diri:
mengatakan Infark mandi
kebutuhan
klien dibantu Penurunan kontrol

48
 keluarga dan volunter
perawat :
 Mandi Hemiplagia/hemiparese
DO:
1. Kebutuhan Sulit menggerakkan
klien dibantu
tubuh
perawat dan
keluarga
2. Klien bedrest defisit perawatan diri:
3. Klien terlihat mandi
lemah

4. 3 Januari DS: Thrombus dan emboli Defisit

2019 1. Keluarga Perawatan Diri:
klien Infark berpakaian
mengatakan
kebutuhan Penurunan kontrol
klien dibantu volunter
keluarga dan
perawat : Hemiplagia/hemiparese
 Berpakaian
DO: Sulit menggerakkan

1. Kebutuhan tubuh
klien dibantu
perawat dan defisit perawatan diri:
keluarga
berpakaian
2. Klien bedrest
49
 3. Klien terlihat
lemah
5. 3 Januari DS: Thrombus dan emboli Defisit
2019 1. Keluarga Perawatan Diri:
klien Infark makan
mengatakan
kebutuhan Penurunan kontrol
klien dibantu volunter
keluarga dan
perawat : Hemiplagia/hemiparese
 Makan
DO: Sulit menggerakkan

1. Kebutuhan tubuh
klien dibantu
perawat dan defisit perawatan diri:
keluarga
makan
2. Klien bedrest
3. Klien terlihat
lemah
6. 3 Januari DS: Thrombus dan emboli Defisit
2019 1. Keluarga klien Perawatan Diri:
mengatakan Infark eliminasi
kebutuhan
klien dibantu Penurunan kontrol
keluarga dan volunter
perawat :
 Eliminasi Hemiplagia/hemiparese
DO:
1. Kebutuhan Sulit menggerakkan

klien dibantu
50
 perawat dan tubuh
keluarga
2. Klien bedrest defisit perawatan diri:

3. Klien terlihat eliminasi

lemah

7. 3 Januari Ds: kerusakan Hambatan

2019 1. Keluarga neuromuskuler Komunikasi
klien Verbal
mengatakan
klien susah bibir dan lidah asimetris
berbicara dan
kata-katanya bicara pelo, tidak jelas,

susah kacau
dimengerti
Do:
1. Klien tidak hambatan komunikasi
bisa berbicara verbal
seperti
biasanya
2. Klien
berbicara pelo,
tidak jelas dan
kacau

8. 3 Januari DS: penurunan selera makan Keseimbangan

2019 1. Keluarga klien nutrisi: kurang
mengatakan intake tidak adekuat dari kebutuhan
bahwa klien tubuh

51
 tidak nafsu Keseimbangan nutrisi:
makan kurang dari kebutuhan
2. Klien merasa tubuh
mualdan
muntah
DO:
1. Nafsu makan
klien menurun
2. Diit yang
diberikan tidak
habis

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d interupsi alirah darah di otak d.d
edema setempat
2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d hemiparese
3. Defisit Perawatan Diri:mandi b.d kelemahan d.d ketidakmampuan mengakses
kamar mandi
4. Defisit Perawatan Diri:berpakaian b.d kelemahan d.d ketidakmampuan
mengenakan maupun melepas pakaian
5. Defisit Perawatan Diri:makan b.d kelemahan d.d ketidakmampuan
memegang alat makan
6. Defisit Perawatan Diri:eliminasi b.d kelemahan d.d ketidakmampuan
melakukan higiene eliminasi secara komplit
7. Hambatan Komunikasi Verbal b.d kerusakan neuromuskuler d.d pelo, tidak
jelas, kacau
8. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet
kurang d.d nafsu menurun

52
3.3 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan NOC NIC 1. Mengetahui

Perfusi Jaringan Perifer Tujuan : Perawatan sirkulasi Peningkatan kecenderungan
b.d interupsi alirah Setelah dilakukan tindakan perfusi jaringan otak kesadaran dan potensial
darah di otak d.d keperawatan 3 x 24 jam Aktivitas : peningkatan TIK dan
edema setempat diharapkan perfusi 1. Monitor status neurologik mengetahui lokasi. Luas
jaringan menjadi adekuat 2. Monitor status respitasi dan kemajuan kerusakan
dengan kriteria hasil : 3. Monitor bunyi jantung SSP
Perfusi jaringan (0422) 4. Letakkan kepala dengan 2. Ketidakteraturan
1. Aliran darah melalui posisi agak ditinggikan dan pernapasan dapat
pembuluh darah dalam posisi netral memberikan gambaran
cerebral dapat 5. Kelola obat sesuai order lokasi
dipertahankan dari 6. Berikan oksigen sesuai kerusakan/peningkatan
skala 2 ditingkatkan ke indikasi TIK
skala 4 3. Bradikardi dapat terjadi

53
2. Aliran darah melalui sebagai akibat adanya
pembuluh perifer dapat kerusakan otak.
dipertahankandari 4. Menurunkan tekanan
skala 2 ditingkatkan ke arteri dengan
skala 4 meningkatkan drainase
Perfusi jaringan: perifer & meningkatkan
(0407) sirkulasi
1. Pengisian kapiler jari 5. Pencegahan/pengobatan
tangan dan kaki dapat penurunan TIK
dipertahankan dari 6. Menurunkan hipoksia
skala 1 ditingkatkan ke
skala 4
2. Kelemahan otot dapat
dipertahankan dari
skala 1 ditingkatkan ke
skala 4

54
2. Hambatan Mobilitas NOC NIC 1. Memudahkan pasien
Fisik b.d penurunan Tujuan : Terapi latihan: Ambulasi dalam bergerak
kekuatan otot d.d Setelah dilakukan asuhan Aktivitas : 2. Memberikan keamanan
hemiparese keperawatan selama 3 x 24 1. Beri pasien pakaian yang dan kenyamanan selama
jam diharapkan klien dapat tidak mengekang proses latihan
melakukan ambulasi/ROM 2. Bantu pasien untuk berlangsung
dengan kriteria hasil : menggunakan alas kaki 3. Memberikan sedikit
Ambulasi (0200) yang memfasilitasi pergerakan pada sendi
1. Menopang dengan pasien untuk berjalan 4. Memberikan sedikit
pelan dipertahankan dan mencegah cedera perubahan posisi pada
dari skala 2 3. Dorong untuk duduk di pasien
ditingkatkan ke skala 5 tempat tidur, atau di 5. Untuk mengukur sejauh
2. Berjalan dengan pelan kursi yang dapat mana kemampuan pasien
dipertahankan dari ditoleransi 6. Melatih kemandirian
skala 2 ditingkatkan ke 4. Bantu pasien untuk pasien
skala 5 proses perpindahan
Pergerakan (0208) 5. Monitor penggunaan
1. Keseimbangan kruk atau alat bantu
dipertahankan dari 6. Dorong ambulansi

55
 skala 1 ditingkatkan ke independen dalam batas
skala 5
aman
2. Gerakan otot
dipertahankan dari
skala 2 ditingkatkan ke
skala 5
3. Gerakan sendi
dipertahankan dari
skala 2 ditingkatkan ke
skala 5
4. Bergerak dengan
mudah dipertahankan
dari skala 2
ditingkatkan ke skala 5

56
3. Defisit Perawatan Diri: NOC NIC 1. Mempermudah pasien
Tujuan : Bantuan perawatan diri:
mandi b.d kelemahan dalam manjangkau
Setelah dilakukan asuhan mandi/kebersihan
d.d ketidakmampuan keperluan mandi
keperawatan selama 3 x 24 Aktivitas :
mengakses kamar 2. Meringankan beban
jam diharapkan pasien 1. Letakkan handuk, sabun,
mandi pasien
dapat memenuhi deodoran, alat bercukur,
3. Memberikan suasana
kebutuhan perawatan diri dan asesoris yang
senyaman mungkin
dengan kriteria hasil : diperlukan pasien
untuk pasien
Perawatan diri: mandi 2. Sediakan barang pribadi
4. Menjaga kesehatan
(0301) pasien
gigi dan mulut
1. Masuk dan keluar 3. Sediakan lingkungan
5. Menghentikan
dari kamar mandi yang terapeutik dengan
penyebaran kuman
dipertahankan dari memastikan
6. Memastikan kondisi
skala 1 kehangatan,dll. kulit pasien
ditingkatkan ke 4. Fasilitasi pasien untuk
7. Memastikan pasien
skala 5 menggosok gigi sampai benar-benar
2. Menyalakan keran 5. Monitor kebersihan
melakukan secara
dipertahankan dari kuku sesuai dengan
mandiri dan tidak
skala 1 kemampuan memerlukan bantuan

57
 ditingkatkan ke 6. Monitor integritas kulit oranglain
skala 5 pasien
3. Mencuci wajah 7. Berikan bantuan sampai
dipertahankan dari pasien benar-benar
skala 1 mampu merawat diri
ditingkatkan ke secara mandiri
skala 5

4. Defisit Perawatan NOC NIC 1. Memberikan

Diri:berpakaian b.d Tujuan : Bantuan perawatan diri: kesempatan pasien
kelemahan d.d Setelah dilakukan asuhan berpakaian/berdandan memilih pakaian yang
ketidakmampuan keperawatan selama 3 x 24 Aktivitas : diinginkan
mengenakan maupun jam diharapkan pasien 1. Informasikan pasien 2. Memberikan
melepas pakaian dapat memenuhi mengenai ketersediaan kemudahan untuk
kebutuhan perawatan diri pilihan pakaian pasien dalam
dengan kriteria hasil : 2. Sediakan pakaian pasien menjangkau pakaian
Perawatan diri: berpakaian di area yang dapat 3. Meringankan beban
(0302) dijangkau pasien

58
1. Memilih pakaian dapat 3. Bersedia memberikan 4. Menjaga kebersihan
dipertahankan dari bantuan dalam dan kerapian pasien
skala 2 ditingkatkan ke berpakaian, sesuai 5. Memberikan
skala 5 kebutuhan kenyamanan bagi
2. Mengambilpakaian 4. Fasilitasi pasien untuk pasien
dapatdipertahankan menyisir rambut, dengan
dari skala 1 tepat
ditingkatkan ke skala 4 5. Jaga privasi saat pasien
3. Memakai pakaian berpakaian
bagian atas dapat
dipertahankan dari
skala 1 ditingkatkan ke
skala 4
4. Memakai pakaian
bagian bawah dapat
dipertahankan dari
skala 1 ditingkatkan ke
skala 4

59
5. Defisit Perawatan NOC NIC 1. Untuk menambah
Diri:makan b.d Tujuan : Bantuan perawatan diri:
semangat dan selera
kelemahan d.d Setelah dilakukan asuhan pemberian makan
makan pasien
ketidakmampuan keperawatan selama 3 x 24 Aktivitas :
2. Memberikan
memegang alat makan jam diharapkan pasien 1. Ciptakan lingkungan
keringanan untuk
dapat memenuhi asupan yang menyenangkan
pasien
dengan kriteria hasil : selama waktu makan
3. Menjaga proses
Perawatan diri: makan 2. Berikan bantuan fisik
menelan dari pasien
(0303) 3. Posisikan pasien dalam
4. Agar makanan tetap
1. Menggunakan alat posisi makan yang
enak untuk dimakan
makan dipertahankan nyaman
5. Menambah selera
dari skala 1 4. Berikan makanan makan
ditingkatkan ke skala 5 dengan suhu yang paling
6. Mengukur dan
2. Memotongmakanan sesuai menentukan diit yang
dipertahankan dari 5. Sediakan makanan dan tepat jika diperlukan
skala 1 ditingkatkan ke minuman yang disukai
skala 5 6. Monitor berat badan
3. Menaruh makanan pasien, dengan tepat
pada alat makan

60
 dipertahankan dari
skala 1 ditingkatkan ke
skala 5
4. Memasukkan makanan
ke mulut dengan
sendok dipertahankan
dari skala 1
ditingkatkan ke skala 5
5. Menghabiskan
makanan
dipertahankan dari
skala 2 ditingkatkan ke
skala 5

61
6. Defisit Perawatan NOC NIC 1. Menghindari resiko
Diri:eliminasi b.d Tujuan : Bantuan perawatan diri:
jatuh
kelemahan d.d Setelah dilakukan asuhan eliminasi
2. Menjaga privasi dan
ketidakmampuan keperawatan selama 3 x 24 Aktivitas :
kenyamanan pasien
melakukan higiene jam diharapkan pasien 1. Bantu pasien ke toilet
3. Meringankan beban
eliminasi secara dapat melakukan atau tempat lain untuk
pasien
komplit perawatan diri (eliminasi) eliminasi
dengan kriteria hasil : 2. Beri privasi selama
Perawatan diri: eliminasi eliminasi
(0310) 3. Fasilitasi kebersihan
1. Merespon saat toilet atau alat-alat
kandung kemih penuh eliminasi
dengan tepat waktu
dapat dipertahankan
dari skala 2
ditingkatkan ke skala 5

2. Menanggapi dorongan
untuk buang air besar
secara tepat waktu

62
 dapat dipertahankan
dari skala 2
ditingkatkan ke skala 5
3. Masuk dan
keluar
kamar mandi dapat
dipertahankan dari
skala 1 ditingkatkan ke
skala 5
4. Merapikan
pakaian
setelah ke kamar mandi
dapat dipertahankan
dari skala 1
ditingkatkan ke skala 5
7. Hambatan Komunikasi NOC NIC Mendengar aktif
Verbal b.d kerusakan Tujuan : Mendengar aktif 1. Melatih klien untuk
neuromuskuler d.d Setelah dilakukan asuhan Aktivitas : mengungkapkan
pelo, tidak jelas, kacau keperawatan selama 4 x 24 1. Gunakan pertanyaan perasaannya
jam diharapkan pasien maupun pernyataan 2. Memudahkan klien
dapat berkomunikasi yang mendorong klien mencerna informasi apa

63
 dengan lancar dengan untuk mengekspresikan yang diterimanya
kriteria hasil : perasaan dan pikiran 3. Memberikan keyakinan
komunikasi (0902) 2. Gunakan perilaku non- kepada klien bahwa
1. Menggunakan bahasa verbal untuk perawat selalu siap
lisan dapat memfasilitasi dengan permintaan klien
dipertahankan dari komunikasi 4. Menghindari mis
skala 2 ditingkatkan ke 3. Berespon segera komunikasi
skala 5 sehingga menunjukkan
2. Mengenali pesan yang pemahaman terhadap
diterima dapat pesan yang diterima
dipertahankan dari 4. Klarifikasi pesan yang
skala 3 ditingkatkan ke diterima dengan
skala 5 menggunakan
3. Interpretasi akurat pertanyaan maupun
terhadap pesan yang umpan balik
diterima

8. Ketidakseimbangan NOC NIC Manajemen nutrisi

nutrisi: kurang dari Tujuan : Manajemen nutrisi 1. Menentukan
kebutuhan tubuh b.d Setelah dilakukan asuhan Aktivitas : keseimbangan nutrisi

64
asupan diet kurang d.d keperawatan selama 3 x 24 1. Tentukan status gizi yang dibutuhkan
nafsu menurun jam diharapkan intake pasien dan kemampuan 2. Membuat jumlah takaran
nutrisi klien seimbang untuk memenuhi yang sesuai dengan
dengan kriteria hasil : kebutuhan gizi kebutuhan klien
Status nutrisi (1004) 2. Tentukan jumlah kalori 3. Menjaga keakuratan
1. Asupan makanan dapat dan jenis nutrisi yang nutrisi yang diberikan
dipertahankan dari dibutuhkan
skala 2 ditingkatkan ke 3. Monitor kalori dan
skala 5 asupan makanan
2. Energidapat
dipertahankan dari
skala 2 ditingkatkan ke
skala 5
3. Berat badan dapat
dipertahankan dari
skala 3 ditingkatkan ke
skala 5

65
3.4 Catatan Perkembangan

No. Hari/Tgl/ Diagnosa Imlementasi keperawatan Evaluasi Somatif Paraf

jam keperawatan

1. 3 Januari Ketidakefektifan 1. Memonitor status neurologik, S : Y

2019 perfusi jaringan respitasi, dan bunyi jantung  Klien mengatakan
perifer 2. Meletakkan kepala dengan posisi mengalami kemajuan
agak ditinggikan dan dalam perbaikan fungsi tubuh
posisi netral secara perlahan
3. Mengelola obat sesuai order O:
4. Memberikan oksigen sesuai  Klien sedikit lemah
indikasi  TD = 120/80 mmHg
 RR = 28x/menit
 N = 90x/ menit
 S = 36ºC
A:
 Masalah teratasi sebagaian
P:
 Ulangi intervensi 2,3,4

66
2. 3 Januari Hambatan 1. Memberi pasien pakaian yang S : Y

2019 mobilitas fisik tidak mengekang  Klien mengatakan dapat

2. Membantu pasien untuk menggerakkan tubuhnya
menggunakan alas kaki yang  Klien dapat melakukan
memfasilitasi pasien untuk aktivitas ringan
berjalan dan mencegah O:
cedera  Klien mengalami kenaikan
3. Mendorong pasien untuk kekuatan otot dan sendi
duduk di tempat tidur, atau di A :Masalah teratasi
kursi yang dapat ditoleransi P : lanjutkan intervensi
4. Membantu pasien untuk  Damping klien selama
proses perpindahan beraktivitas
5. Memonitor penggunaan kruk  Bantu klien untuk berjalan
atau alat bantu
6. Mendorong ambulansi
independen dalam batas
aman

67
3. 3 Januari Defisit Perawatan 1. Meletakkan handuk, sabun, S : Y

2019 Diri: mandi deodoran, alat bercukur, dan  Klien mengatakan sudah
asesoris yang diperlukan bisa melakukan kebersihan
pasien diri
2. Menyediakan barang pribadi O:
pasien  Klien pernah membasuh
3. Menyediakanlingkungan wajahnya
yang terapeutik dengan  Klien mampu menggosok
memastikan kehangatan,dll. gigi setiap pagi
4. Memfasilitasi pasien untuk A : Masalah teratasi
menggosok gigi P : Intervensi dihentikan
5. Memonitor kebersihan kuku
sesuai dengan kemampuan
6. Memonitor integritas kulit
pasien
7. Memberikan bantuan sampai
pasien benar-benar mampu
merawat diri secara mandiri

68
4. 3 Januari Defisit Perawatan 1. Menginformasikan pasien S : Y
2019 Diri:berpakaian mengenai ketersediaan  Klien mengatakan sudah
pilihan pakaian bisa memakai baju dan
2. Menyediakan pakaian pasien celana
di area yang dapat dijangkau O:
3. Bersedia memberikan  Klien memilih pakaian
bantuan dalam berpakaian, yang akan dipakai
sesuai kebutuhan  Klien dapat membuka
4. Memfasilitasi pasien untuk kancing baju
menyisir rambut, dengan A : Masalah teratasi
tepat P : Intervensi dihentikan
5. Menjaga privasi saat pasien
berpakaian

5. 3 Januari Defisit Perawatan 1. Ciptakan lingkungan yang S : Y

2019 Diri:makan menyenangkan selama waktu  Klien mengatakan sudah
makan bisa menggunakan
2. Berikan bantuan fisik peralatan makan
3. Posisikan pasien dalam posisi O :

69
 makan yang nyaman  Klien tampak mengambil
4. Berikan makanan dengan makanan
suhu yang paling sesuai  Klien dapat memotong
5. Sediakan makanan dan lauk
minuman yang disukai  Klien mampu menyuapkan
6. Monitor berat badan pasien, makanannya ke mulut
dengan tepat A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

6. 3 Januari Defisit Perawatan 1. Membantu pasien ke toilet S: Y

2019 Diri:eliminasi atau tempat lain untuk  Klien mengatakan sudah
eliminasi bisa melakukan
2. Memberikan privasi selama BAK/BAB
eliminasi O:
3. Memfasilitasi kebersihan  Klien sering keluar masuk
toilet atau alat-alat eliminasi toilet
 Klien menyiram toilet
selepas menggunakan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

70
7. 3 Januari Hambatan 1. Menggunakan pertanyaan S : Y
2019 Komunikasi Verbal maupun pernyataan yang  Klien mengatakan sudah
mendorong klien untuk bisa melakukan
mengekspresikan perasaan komunikasi dengan
dan pikiran keluarga
2. Menggunakan perilaku non- O:
verbal untuk memfasilitasi  Klien berbicara dengan
komunikasi jelas
3. Merespon segera sehingga  Klien mampu menerima
menunjukkan pemahaman pesan lisan dengan baik
terhadap pesan yang diterima A : Masalah teratasi

4. Mengklarifikasi pesan yang P : Intervensi dihentikan

diterimadengan
menggunakan pertanyaan
maupun umpan balik

8. 3 Januari Ketidakseimbangan 1. Menentukan statusgizi S : Y

2019 nutrisi: kurang dari pasien dan kemampuan  Klien mengatakan sudah
kebutuhan tubuh untuk memenuhi kebutuhan bisa menelan makanan

71
 gizi apapun
2. Menentukan jumlah kalori O :
dan jenis nutrisi yang  Klien menghabiskan
dibutuhkan makanannya
3. Memonitor kalori dan asupan A : Masalah teratasi
makanan P : Intervensi dihentikan

72
 BAB IV

PENUTUP
4.1 Kesimpulan

Stroke adalah penyakit serebrovaskular yang mangacu pada setiap gangguan

neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran
darah melalui system suplai arteri otak. Stroke iskemik bisa trombotik atau
embolik. Pasien pada kasus di atas menderita stroke iskemik dengan sebab
utamanya adalah arteriosklerosis.

4.2 Saran
Jika memiliki factor risiko terjadinya stroke, sebaiknya rajin memeriksakan
dan konsultasi dengan dokter agar dapat mencegah serangan stroke yang
membahayakan. Pencegahan yang terbaik ada pada pola hidup pasien sendiri,
jika berpola hidup sehat, maka risiko terkena stroke lebih kecil.

73
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2014). Medical Surgical Nursing (Keperawatan Medikal

Bedah). Jakarta : EGC.

Dosen Keperawatan Medikal-Bedah Indonesia. 2016. Rencana Asuhan Keperawatan

Medikal-Bedah: Diagnosis Nanda-I 2015-2017 Intervensi NIC Hasil NOC.
Jakarta: EGC

Husna, dkk. 2015. Correlation Between Leukocyte Count When Admitted In

Emergency Room (Er) With Clinically Acute Ischemic Stroke Patients.

Kemenkes RI. (2017). Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2016.

Kementerian Kesehatan RI. Pusat data dan informasi situasi kesehatan jantung 2014
Tersedia

Mutiarasari, D. 2019. Ischemic Stroke: Symptoms, Risk Factors, And Prevention.

Jurnal ilmiah kedokteran. Vol 6(1): 5-8

Munir, N. W. & M. Ahmad. 2019. Analisis Gambaran Kolaborasi Petugas Kesehatan

Dalam Penurunan Berat Badan Pasien Stroke Iskemik. Journal Of Islamic
Nursing. Vol 4(1): 2-6

NANDA. 2018. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and

Classification 2018-2020. Eleventh Edisition. New York: Thieme Medical
Publishers Inc. Terjemahan oleh B. A. Keliat, H. S. Mediani, dan T. Tahlil.
2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020.
Edisi Sebelas. Jakarta: EGC

Nugraha, D. P., E. Bebasari., Y. Wardani. 2018. Profil Pasien Stroke di RSUD Arifin
Achmad Provinsi Riau. JIK. Jilid 12 (1): 52-56

Putra, S. 2010. Asuhan Keperawatan Pada Tn. I Dengan Stroke Non Hemoragik Di
Irna Non Bedah Neurologi Rsup. Dr. M. Djamil Padang

74
Price, S. A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4.
Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Shazari, P. A & B. Kurniawan. 2016. Manfaat Enzim Protease Fibrinolitik Cacing

Tanah (Lumbricus Rubellus) terhadap Pasien Stroke Iskemik. MAJORITY. Vol
5 (5): 1-5

Smeltzer and Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Dalam Maryani, Y. 2015. Asuhan
Keperawatan Pada Ny. R Dengan Stroke Iskemik Di Ruang Dahlia RSUD
Adnaan WD Payakumbuh Tahun 2015. Sumatera Barat: Mahasiswa Program
Studi Profesi Ners Fakultas Kesehatan & MIPA UMSB

Usman, F. S. et al. 2019. New Paradigm in Ischemic Stroke Management

with Neurointervention Approach. JNEVI Journal of Neurovascular
Intervention.

Nugraha, P.H.P. et al. 2018. Perbedaan Skor Functional Independence Measure

(FIM) pada Pasien Rawat Inap dengan Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik
di Rumah Sakit di Kota Bengkulu Tahun 2018. Sriwijaya Journal Of
Medicine. Vol 1(3): 164-176

Subiyono., Z. Rofiq., A.Hariono. 2018. Hypno-NLP Dalam Proses Belajar Mengajar

(Pemanfaatan Potensi Otak Kanan Alam Bawah Sadar Dan Gelombang Otak).
Sleman: deepublish

75