Kendari, 02 Januari 2024

Kepada
Yth. Kepala Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Kota Kendari
di.
Kendari

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Rozar Joz Janzen Benusu, S.Si, M.M NIP 199401142019031002
Jabatan Staff Masa Kerja 04 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja Sekretariat Daerah Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Kota Kendari

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

ACARA KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 08 Hari Kerja Mulai Tanggal 03 Januari 2024 s/d 12 Januari 2024

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan +6282291447978

(Rozar Joz Janzen Benusu, S.Si, M.M)

NIP. 199401142019031002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

(Arief Widya Budiman, S.Si)

NIP . 198502132009011002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

( Hermawaty, ST, MT)

NIP . 197611292009032001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Kendari, 02 Januari 2024

Kepada

Yth. Kepala Bagian Pengadaan

Barang dan Jasa Kota Kendari

Di

KENDARI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rozar Joz Janzen Benusu, S.Si
NIP : 199401142019031002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III/a
Jabatan : Staff
Satuan organisasi : Sekretariat Daerah Bagian Pengadaan Barang dan Jasa
dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2024 selama 8 (Delapan
Hari) hari kerja, terhitung mulai tanggal 03 Januari 2024 s.d. 12 Januari 2024
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(Rozar Joz Janzen Benusu, S.Si, M.M)

NIP. 199401142019031002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:

1. Cuti Tahunan : ...... hari

2. Cuti Besar : ...... hari
3. Cuti Sakit : ...... hari KEPUTUSAN PEJABAT YANG
4. Cuti Bersalin : ...... hari BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
5. Cuti Karena Alasan Penting : ...... hari
6. Keterangan Lain-lain :
............................................................
............................................................
............................................................