KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN WAY KANAN

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 WAY KANAN
Jalan Swakarsa,Serupa Indah Kecamatan Pakuan Ratu
email : mtsn2wk@gmail.com Kode Pos. 34762

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Way Kanan, 27 Mei 2023

Kab. Way Kanan
di –
Blambangan Umpu

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor :B 091 /Mts.08.02/ PP.00.5 /05/ 2023

I. DATA PEGAWAI
Nama Jumadi Rohman, S.Pd.I NIP 198006122022211013
Jabatan Guru Ahli Pertama MTsN 2 Way Kanan MasaKerja 01 Tahun 01 Bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Way Kanan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Dalam Rangka Keperluan Studi Ke Luar Negeri (Malaysia dan Singapura)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 (Lima) hari kerja MulaiTanggal 05 Juni 2023 s/d 09 Juni 2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon/HP HormatSaya,

Malayasia dan Singapura 082376587400

Jumadi Rohman, S.Pd.I
NIP.198006122022211013

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala MTsN 2 Way Kanan,

Juanda, S.Pd., M.Pd.I

NIP.196712302005011003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala,

H. Maryan Hasan, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 197307081999031004
Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilihsalahsatudenganmemberitandacentang ( )
*** diisiolehpejabat yang menanganibidangkepegawaiansebelum PNS mengajukanCuti
**** diberitandacentangdanalasannya N
= Cutitahunberjalan
N-1 = Sisacuti 1 tahunsebelumnya N-
2= Sisacuti 2 tahunsebelumnya