Brang Rea,9 Februari 2022

Kepada
Yth. Camat Brang Rea
Kab. Sumbawa Barat
di –
Tepas

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sahra tunnur, S.Pd ID 306031989122001
Jabatan Staf Pemberdayaan Masyarakat Masa Kerja 8 Tahun 7 Bulan
Unit Kantor Camat Brang Rea
Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 4.Cuti Melahirkan √
2. Cuti Besar 5.Cuti Karena Alasan
Penting
3. Cuti Sakit 6. Cuti di Luar
Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Melahirkan anak ke dua

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 9 Februari 2022 s/d 9 Mei 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Desaberu Kecamatan Brang Rea TELP 0853 3722 1518
Hormat saya,

( Sahra Tunnur, S.Pd.)

ID 306031989122001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ttd. Yang Disertai Nama dan NIP Pejabat

( Andria Erviyano, S.Kom)

NIP 19810114 200803 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ttd. Yang Disertai Nama dan NIP Pejabat

( Yuliono, S.AP)
NIP 19670708 199003 1 011

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya