PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOROJO
Jl. Donorojo-Kalak Ds./Kec Donorojo, Pacitan
Telp. (0357) 511827 e-mail : donorojopuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DONOROJO

NOMOR : 800 / 251 / 408.36.3 / 2019

TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI
PUSKESMAS DONOROJO

KEPALA PUSKESMAS DONOROJO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menjalankan fungsi Puskesmas

secara optimal baik kinerja pelayanan, proses pelayanan
maupun sumber daya yang digunakan;
b. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan kualitas
pelayanan dan peningkatan mutu serta kelancaran
pelayanan di Puskesmas Donorojo;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a
dan b, maka Kepala Puskesmas Donorojo menetapkan
dengan Surat Keputusan ini.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Puskesmas;
5. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/ Menkes/ SK/ II/ 2004/ Tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/ Menkes/ SK/ II/ 2004 Tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONOROJO TENTANG

KELENGKAPAN STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
DONOROJO.

KESATU : Pembentukan kelengkapan struktur Organisasi berdasarkan surat

keputusan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan.

KEDUA : 1. Memberikan kejelasan tanggng jawab dan wewenang setiap

pegawai di puskesmas
2. Memberikan kejelasan kedudukan setiap pegawai guna
mempermudah melakukan koordinasi
3. Memberikan kejelasan uraian tugas setiap pegawai untuk
mempermudah pengawasan dan pengendalian
4. Memberikan kejelasan jalur hubungan setiap pegawai dalam
rangka pelaksanaan tugas dan tanggungjawab.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekekliruan dalam penetapan, maka akan
diadakan pembetulan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di Donorojo
Pada tanggal 31 Oktober 2019

KEPALA
PUSKESMAS DONOROJO

dr. PRANINGTYAS WIDIYANING

Pembina
NIP. 19731226 200212 2 004
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Donorojo
Nomor : 800 / 251 / 408.36.3 / 2019
Tanggal : 31 Oktober 2019

STRUKTUR OGRANISASI PUSKESMAS DONOROJO

TAHUN 2019

Kepala Puskesmas
dr.Praningtyas Widyaning

Kepala Subbag TU
Reni Lestari Purwani

TIM MANAJEMEN MUTU

Kepegawaian dan umum Data Dan Informasi

Bendahara
Eko Hartanto Ira Sadha Agustina
Prayitno Suwito
Bendahara BOK
Erni Mareta Agus T

Bendahara JKN
Yossiari Susanti

Bendahara Penerimaan
Sri Titik Puji Astuti

Bendahara Pengeluaran
Munawaroh

Bendahara Barang
Gunawan Singgih

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Upaya Kesehatan Masyarakat Upaya kesehatan Perorangan
Iksan Akhirul Rohman Cahyadi,SKM Setyo Budi

Pemeriksaan Umum
Koordinator UKM Essensial Koordinator UKM Pengembangan dr.Basofi
Iksan Akhirul R.C, SKM Adi Dwi Suryanto,AMK
Kesehatan Anak
dr.Burhan Kuswendar
Promosi Kesehatan Kesehatan Jiwa
Iksan Akhirul RC,SKM Adi Dwi Suryanto,AMK Kes.Gigi dan Mulut
drg.Wulan Oktaviani
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Gigi Masyarakat
Vitrianta I,AMKL drg.Wulan Oktaviani KIA -KB yang Bersifat UKP
Sulistyawati Lestari
KIA - KB Kesehatan Indera
Sulistyawati Lestari Endah Setyorini Gawat Darurat 24 Jam
Hermanto
Gizi Kesehatan Lansia
Sri Rahayuningtyas Radita Suwanti AMK Gizi yang bersifat UKP
Tri Handar Tiwi
P2 Kesehatan Kerja
Edi Tri Wahyu Jatmiko M. Rofik Persalinan
Hermin
Perkesmas Kesehatan Olah Raga
Umi Badryah Doni Suharmanto Rawat Inap
Setyo Budi
PTM Farmasi
Setyo Budi Nita Yuliana Kefarmasian
Nita Yuliana,APT
Imunisasi Matra
Hermanto Doni Suharmanto Laboratorium
Nindya Yulia Dani
Yankestrad
Seftrin Ahwalina Rekam Medis
Ira Sadha
Bencana
M. Rofik Fisioterapi
Seftrin Ahwalina
Kesehatan Anak Sekolah
Fidyah Astuti Pendaftaran
Indra Praja

Kasir
Penanggung Jawab Sri Titik
Jaringan dan Jejaring
Dyah Rahayu Prehastuti

Polindes Pustu Poskesdes Jejaring Fasyankes

 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOROJO
Jl. Donorojo-Kalak Ds./Kec Donorojo, Pacitan
Telp. (0357) 511827 e-mail : donorojopuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONOROJO

NOMOR : 800 / 01.A / 408.36.3 / 2020

TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI
PUSKESMAS DONOROJO

KEPALA PUSKESMAS DONOROJO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menjalankan fungsi Puskesmas

secara optimal baik kinerja pelayanan, proses pelayanan
maupun sumber daya yang digunakan;
b. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan kualitas
pelayanan dan peningkatan mutu serta kelancaran
pelayanan di Puskesmas Donorojo;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a
dan b, maka Kepala Puskesmas Donorojo menetapkan
dengan Surat Keputusan ini.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Puskesmas;
5. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/ Menkes/ SK/ II/ 2004/ Tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/ Menkes/ SK/ II/ 2004 Tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONOROJO TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS DONOROJO.

KESATU : Pembentukan Struktur Organisasi berdasarkan surat keputusan

dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan.

KEDUA : 1. Memberikan kejelasan tanggung jawab dan wewenang setiap

pegawai di puskesmas
2. Memberikan kejelasan kedudukan setiap pegawai guna
mempermudah melakukan koordinasi
3. Memberikan kejelasan uraian tugas setiap pegawai untuk
mempermudah pengawasan dan pengendalian
4. Memberikan kejelasan jalur hubungan setiap pegawai dalam
rangka pelaksanaan tugas dan tanggungjawab.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekekliruan dalam penetapan, maka akan
diadakan pembetulan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di Donorojo
Pada tanggal 2 Januari 2020

KEPALA
PUSKESMAS DONOROJO

dr. PRANINGTYAS WIDIYANING

Pembina
NIP. 19731226 200212 2 004
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Donorojo
Nomor : 800 / 01.A / 408.36.3 / 2019
Tanggal : 2 Januari 2020

STRUKTUR OGRANISASI PUSKESMAS DONOROJO

TAHUN 2020

Kepala Puskesmas
dr.Praningtyas Widyaning

Kepala Subbag TU
Reni Lestari Purwani

TIM MANAJEMEN MUTU

Kepegawaian dan umum Data Dan Informasi

Bendahara
Eko Hartanto Ira Sadha Agustina
Prayitno Suwito
Bendahara BOK
Erni Mareta Agus T

Bendahara JKN
Yossiari Susanti

Bendahara Penerimaan
Sri Titik Puji Astuti

Bendahara Pengeluaran
Munawaroh

Bendahara Barang
Gunawan Singgih

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Upaya Kesehatan Masyarakat Upaya kesehatan Perorangan
Iksan Akhirul Rohman Cahyadi,SKM Setyo Budi

Pemeriksaan Umum
Koordinator UKM Essensial Koordinator UKM Pengembangan dr.Basofi
Iksan Akhirul R.C, SKM Adi Dwi Suryanto,AMK
Kesehatan Anak
dr.Burhan Kuswendar
Promosi Kesehatan Kesehatan Jiwa
Iksan Akhirul RC,SKM Adi Dwi Suryanto,AMK Kes.Gigi dan Mulut
drg.Wulan Oktaviani
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Gigi Masyarakat
Vitrianta I,AMKL drg.Wulan Oktaviani KIA -KB yang Bersifat UKP
Sulistyawati Lestari
KIA - KB Kesehatan Indera
Sulistyawati Lestari Endah Setyorini Gawat Darurat 24 Jam
Hermanto
Gizi Kesehatan Lansia
Sri Rahayuningtyas Radita Suwanti AMK Gizi yang bersifat UKP
Tri Handar Tiwi
P2 Kesehatan Kerja
Edi Tri Wahyu Jatmiko M. Rofik Persalinan
Hermin
Perkesmas Kesehatan Olah Raga
Umi Badryah Doni Suharmanto Rawat Inap
Setyo Budi
PTM Farmasi
Setyo Budi Nita Yuliana Kefarmasian
Nita Yuliana,APT
Imunisasi Matra
Hermanto Doni Suharmanto Laboratorium
Nindya Yulia Dani
Yankestrad
Seftrin Ahwalina Rekam Medis
Ira Sadha
Bencana
M. Rofik Fisioterapi
Seftrin Ahwalina
Kesehatan Anak Sekolah
Fidyah Astuti Pendaftaran
Indra Praja

Kasir
Penanggung Jawab Sri Titik
Jaringan dan Jejaring
Dyah Rahayu Prehastuti

Polindes Pustu Poskesdes Jejaring Fasyankes

 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOROJO
Jl. Donorojo-Kalak Ds./Kec Donorojo, Pacitan
Telp. (0357) 511827 e-mail : donorojopuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONOROJO

NOMOR : 800 / / 408.36.3 / 2020

TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI
PUSKESMAS DONOROJO

KEPALA PUSKESMAS DONOROJO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menjalankan fungsi Puskesmas

secara optimal baik kinerja pelayanan, proses pelayanan
maupun sumber daya yang digunakan;
b. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan kualitas
pelayanan dan peningkatan mutu serta kelancaran
pelayanan di Puskesmas Donorojo;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a
dan b, maka Kepala Puskesmas Donorojo menetapkan
dengan Surat Keputusan ini.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Puskesmas;
5. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/ Menkes/ SK/ II/ 2004/ Tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/ Menkes/ SK/ II/ 2004 Tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONOROJO TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS DONOROJO.

KESATU : Pembentukan Struktur Organisasi berdasarkan surat keputusan

dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan.

KEDUA : 1. Memberikan kejelasan tanggung jawab dan wewenang setiap

pegawai di puskesmas
2. Memberikan kejelasan kedudukan setiap pegawai guna
mempermudah melakukan koordinasi
3. Memberikan kejelasan uraian tugas setiap pegawai untuk
mempermudah pengawasan dan pengendalian
4. Memberikan kejelasan jalur hubungan setiap pegawai dalam
rangka pelaksanaan tugas dan tanggungjawab.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekekliruan dalam penetapan, maka akan
diadakan pembetulan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di Donorojo
Pada tanggal 11 Juni 2020

KEPALA
PUSKESMAS DONOROJO

dr. PRANINGTYAS WIDIYANING

Pembina
NIP. 19731226 200212 2 004
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Donorojo
Nomor : 800 / / 408.36.3 / 2020
Tanggal : 11 Juni 2020

STRUKTUR OGRANISASI PUSKESMAS DONOROJO

TAHUN 2020

Kepala Puskesmas
dr.Praningtyas Widyaning

Kepala Subbag TU
Reni Lestari Purwani

TIM MANAJEMEN MUTU

Kepegawaian dan umum Data Dan Informasi

Bendahara
Eko Hartanto Ira Sadha Agustina
Prayitno Suwito
Bendahara BOK
Erni Mareta Agus T

Bendahara JKN
Yossiari Susanti

Bendahara Penerimaan
Sri Titik Puji Astuti

Bendahara Pengeluaran
Munawaroh

Bendahara Barang
Gunawan Singgih

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Upaya Kesehatan Masyarakat Upaya kesehatan Perorangan
Iksan Akhirul Rohman Cahyadi,SKM dr.Basofi

Pemeriksaan Umum
Koordinator UKM Essensial Koordinator UKM Pengembangan dr.Basofi
Iksan Akhirul R.C, SKM Adi Dwi Suryanto,AMK
Kesehatan Anak
dr.Burhan Kuswendar
Promosi Kesehatan Kesehatan Jiwa
Iksan Akhirul RC,SKM Adi Dwi Suryanto,AMK Kes.Gigi dan Mulut
drg.Wulan Oktaviani
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Gigi Masyarakat
Vitrianta I,AMKL drg.Wulan Oktaviani KIA -KB yang Bersifat UKP
Sulistyawati Lestari
KIA - KB Kesehatan Indera
Sulistyawati Lestari Endah Setyorini Gawat Darurat 24 Jam
Hermanto
Gizi Kesehatan Lansia
Sri Rahayuningtyas Radita Suwanti AMK Gizi yang bersifat UKP
Tri Handar Tiwi
P2 Kesehatan Kerja
Edi Tri Wahyu Jatmiko M. Rofik Persalinan
Hermin
Perkesmas Kesehatan Olah Raga
Umi Badryah Doni Suharmanto Rawat Inap
Setyo Budi
PTM Farmasi
Setyo Budi Nita Yuliana Kefarmasian
Nita Yuliana,APT
Imunisasi Matra
Hermanto Doni Suharmanto Laboratorium
Nindya Yulia Dani
Yankestrad
Seftrin Ahwalina Rekam Medis
Ira Sadha
Bencana
M. Rofik Fisioterapi
Seftrin Ahwalina
Kesehatan Anak Sekolah
Fidyah Astuti Pendaftaran
Indra Praja

Kasir
Penanggung Jawab Sri Titik
Jaringan dan Jejaring
Dyah Rahayu Prehastuti

Polindes Pustu Poskesdes Jejaring Fasyankes

 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOROJO
Jl. Donorojo-Kalak Ds./Kec Donorojo, Pacitan
Telp. (0357) 511827 e-mail : donorojopuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONOROJO

NOMOR : 800 / / 408.36.3 / 2023

TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI
PUSKESMAS DONOROJO

KEPALA PUSKESMAS DONOROJO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menjalankan fungsi Puskesmas

secara optimal baik kinerja pelayanan, proses pelayanan
maupun sumber daya yang digunakan;
b. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan kualitas
pelayanan dan peningkatan mutu serta kelancaran
pelayanan di Puskesmas Donorojo;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a
dan b, maka Kepala Puskesmas Donorojo menetapkan
dengan Surat Keputusan ini.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Puskesmas;
5. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/ Menkes/ SK/ II/ 2004/ Tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/ Menkes/ SK/ II/ 2004 Tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONOROJO TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS DONOROJO.

KESATU : Pembentukan Struktur Organisasi berdasarkan surat keputusan

dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan.

KEDUA : 1. Memberikan kejelasan tanggung jawab dan wewenang setiap

pegawai di puskesmas
2. Memberikan kejelasan kedudukan setiap pegawai guna
mempermudah melakukan koordinasi
3. Memberikan kejelasan uraian tugas setiap pegawai untuk
mempermudah pengawasan dan pengendalian
4. Memberikan kejelasan jalur hubungan setiap pegawai dalam
rangka pelaksanaan tugas dan tanggungjawab.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekekliruan dalam penetapan, maka akan
diadakan pembetulan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di Donorojo
Pada tanggal 1 Maret 2023

KEPALA
PUSKESMAS DONOROJO

dr. PRANINGTYAS WIDIYANING

Pembina
NIP. 19731226 200212 2 004

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Donorojo

Nomor : 800 / / 408.36.3 / 2022
Tanggal : 1 maret 2023
STRUKTUR OGRANISASI PUSKESMAS DONOROJO
TAHUN 2023