B.

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C. DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CURAHNONGKO
Alamat : Jalan Bandealit, No.19 Curahnongko, Telp (0336) 4140214
JEMBER
Kode Pos (68173)

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CURAHNONGKO

NOMOR: 440/SK/138/311.21/ 2018

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS CURAHNONGKO

KEPALA UPT PUSKESMAS CURAHNONGKO,

Menimbang : a. bahwa sebagai institusi pemerintah, UPT Puskesmas Curahnongko

perlu mewujudkan kebijakan pemerintah yang baik (good
governance);
b. bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam visi UPT Puskesmas
Curahnongko yaitu “Prima dalam pelayanan kesehatan menuju
masyarakat Curahnongko yang sehat dan mandiri”;
c. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai salah satunya
dengan upaya atau perencanaan mutu yang teratur sistematis dan
kontinyu;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a, b dan c perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Curahnongko tentang Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas UPT Puskesmas Curahnongko;

Mengingat : 1. Undang-Undang Negara Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004

tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional;
2. Undang-Undang Negara Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor
741/menkes/per/VII/2008 tentang standart pelayanan minimal
bidang kesehatan di kabupaten / kota;
4. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 75 tahun
2014 tentang pusat kesehatan masyarakat;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 8 Tahun 2006 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat kesehatan Masyarkat
6. Peraturan Bupati Jember Nomor 36 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan kabupaten Jember
7. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor 440/
/414/2015 tentang Struktur Organisasi Puskesmas

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CURAHNONGKO

TENTANG TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS DI UPT
PUSKESMAS CURAHNONGKO.

PERTAMA : Tim yang telah terbentuk disebut tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
UPT Puskesmas Curahnongko adalah seperti dalam lampiran 1

KEDUA : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas sebagaimana tersebut dalam

diktum pertama memiliki uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab
yang di uraikan dalam lampiran 2 (dua) surat keputusan ini
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal di tetapkan
dan bisa dilakukan perubahan apabila diperlukan.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 19 April 2018

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS CURAHNONGKO

dr. I Wayan Suardita

 Lampiran I
Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS CURAHNONGKO
Kabupaten Jember
Nomor : 440/SK/006/311.21/2018
Tanggal : 19 April 2018
Perihal : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas

Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas

NO NAMA Jabatan dalam Instansi Jabatan dalam TIM PTP

1 dr. I Wayan Suardita Kepala Puskesmas Penanggung jawab

2 Moh. Sholeh Kepala Tata Usaha Ketua

Ika Retna Wijayanti Koordinator Tim Manajemen

3 Sekretaris
Mutu

Koordinator Upaya
4 Endang Ririk Anggota
Kesehatan Essensial
Koordinator Upaya
5 Navisya Safitri A L Kesehatan Masyarakat Anggota
Pengembangan
Koordinator Upaya
6
Susi Arminingsih Kesehatan Perseorangan Anggota
Rawat Jalan
Koordinator Upaya
7
M Sugeng Wahyudi Kesehatan Perseorangan Anggota
Rawat Inap
Koordinator Jaringan
8 Sri Ayu Wulandari Anggota
Puskesmas
Koordinator Jejaring Anggota
9 Sri Winarni
Puskesmas

Ditetapkan
Lampiran II di : JEMBER
Pada tanggal
Keputusan : 19 April CURAHNONGKO
Kepala UPT PUSKESMAS 2018
Kabupaten Jember
Plt. KEPALA
Nomor UPT. PUSKESMAS CURAHNONGKO
: 440/SK/006/311.21/2018
Tanggal : 19 April 2018
Perihal : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas

A. TUGAS POKOK DAN dr. I Wayan Suardita

TUGAS INTEGRASI TIM
PERENCANA TINGKAT
PUSKESMAS UPT
PUSKESMAS
CURAHNONGKO

NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI

1. Menyusun Dokumen perencanaan (RUK dan 1. Menyusun Profil dan Laporan
RPK) UPT Puskesmas Curahnongko. Tahunan UPT Puskesmas
2. Melaksanakan Tahapan – tahapan perencanaan Curahnongko.
sbb : 2. Menyusun SPM dan PKP
a. Proses Persipan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Dilakukan sekali dalam 1 tahun sebelum
pembahasan Musrenbang desa/kelurahan.
 B. BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA PENYUSUNAN
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

1. AGENDA RAPAT :

NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan UPT Puskesmas Curahnongko atau Ka.UPT/Ketua
Ketua Tim. Tim Perencanaan
3 Penyampaian Fokus Pembahasan : Ketua Tim PTP Untuk fokus
a. Persiapan Lokakarya Penyusunan RUK pembahasan
b. Penjelasan Tahapan-Tahapan bisa dipilih salah
Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tahap satu atau
Persiapan, Analisis Data, Penyusunan beberapa
RUK dan Penyusunan RPK) agenda
c. Evaluasi progress Penyusunan RUK tergantung
alokasi waktu
yang tersedia.
4. Pembahasan (sesuai Fokus pembahasan Ketua TIM PTP
diatas)
5. Rencana Tindak Lanjut dan Kesepakatan Moderator
6. Penutup Moderator

2. LOKAKARYA PENYUSUNAN RUK JUGA DICATAT DALAM BUKU NOTULENSI TIM

PTP INI.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 19 April 2018

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS CURAHNONGKO

dr. I Wayan Suardita