PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAYAKU RAJA

Jalan Poros Kota Bangun – Tenggarong KM 5 Kec. Kota Bangun, Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur
No Telp 0541-6721516, Email : dayaku.raja@yahoo.com, Kode Pos 75561

Nomor:P- /Rsudara/Yanmed/900/I/2022 Kota Bangun, 6 Januari 2022

Perihal : Permohonan Permintaan fasilitas Admisi Kepada YTH

Rawat Inap Direktur RSUD Dayaku Raja
Di Tempat

Lampiran: 1

Dengan Hormat

Sehubungan dengan kelancaran pelayanan di RSUD Daya Raja, kami dari

pelayananan akan membuka ruang admisi rawat inap untuk memenuhi standart
pelayanan di tahun 2022. Dengan ini kami memohon fasilitas tambahan pada
ruangan admis rawat inap tersebut. Fasilitas kebutuhan di admisi rawat inap
terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan atas perhatiannya kami diucapkan terima kasih

Kota Bangun,06 Januari 2022

Plh.Kasi Yanmed

Ns.Mulyanti,S.Kep
NIP 19751007 200212 2 003
LAMPIRAN :

NO Nama Barang Kebutuhan Keterangan

1 Bantek GOBI- 8402F warna pink 22 bh Ruang VK
2 Bantek GOBI- 8402F warna hitam 26 bh Ruang IPD
3 Bantek GOBI- 8402F warna hijau 16 bh Ruang Anak
4 Bantek GOBI- 8402F warna ungu 8 bh Ruang ICU
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAYAKU RAJA
Jalan Poros Kota Bangun – Tenggarong KM 5 Kec. Kota Bangun, Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur
No Telp 0541-6721516, Email : dayaku.raja@yahoo.com, Kode Pos 75561

Nomor:P- /rsudara/Yanmed/900/I/2022 Kota Bangun, 6 Januari 2022

Perihal : Permohonan permintaan bantek f4 uk Kepada YTH

sedang Direktur RSUD Dayaku Raja
Di Tempat

Lampiran: 1

Dengan Hormat

Sehubungan dengan kelancaran proses pelayanan pasien di unit kerja rawat

inap dilingkungan RSUD Dayaku Raja dan sesuai dengan standar akreditasi Rs,
kami dari pihak kasi mengajukan permohonan permintaan Bantek Gobi (G8402F)
yg dipergunakan untuk penyimpanan berkas rekam medik pasien rawat inap,
kebutuhan dari bantek tersebut terlampir

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kota Bangun, 6 Januari 2022

Kasi Keperawatan

Ns.Mulyanti,S.Kep
NIP 19751007 200212 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAYAKU RAJA
Jalan Poros Kota Bangun – Tenggarong KM 5 Kec. Kota Bangun, Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur
No Telp 0541-6721516, Email : dayaku.raja@yahoo.com, Kode Pos 75561

Nomor: 016/KEP/VII /2020 Kota Bangun, 27 Juli 2020

Perihal :
Permohonan Emergency kid dan Kepada YTH
ambubag set Kepala Unit Gudang Obat
Di Tempat

Lampiran: -

Dengan Hormat

Sehubungan dengan kelancaran pelayanan di ruang isolasi , dimana

terkadang terdapat keadaan dimana pasien yang ada di rawat inap isolasi dalam
keadaan kritis dan perlu penanganan cepat maka kami membutuhkan emergency
kid dan ambubag set tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kota Bangun,27 Juli 2020

Kepala Tim Isolasi

Ns.Mulyanti,S.Kep
NIP 19751007 200212 2 003
LAMPIRAN

NO Nama obat Satuan

1 Epinefrin Injeksi
2 Norepinefrin Injeksi
3 Dobutamine Injeksi
4 Dopamine Injeksi
5 Petidine Injeksi
6 Sulfas atripine Injeksi
7 Morphin Injeksi
8 Fenthanyl Injeksi
9 Midazolam Injeksi
10 Atracurium Injeksi
11 Propofol Injeksi
12 Digoxin Injeksi
13 Heparin Injeksi
14 Insulin Injeksi
15 Widhahess Injeksi
16 Nacl 3% Injeksi
17 Digoxin Tablet
18 Aspiley Tablet
19 Clopidogrel Tablet
20 ISDN Tablet
21 D40% cairan
22 MgSo4 40% cairan
23 Kcl cairan
24 Spuit 50 cc Spuit
25 Spuit 20 cc Spuit
26 Spuit 10 cc Spuit
27 Spuit 5 cc Spuit
28 Spuit 3 cc Spuit
29 Spuit 2,5 cc Spuit
30 Spuit 1 cc Spuit
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAYAKU RAJA
Jalan Poros Kota Bangun – Tenggarong KM 5 Kec. Kota Bangun, Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur
No Telp 0541-6721516, Email : dayaku.raja@yahoo.com, Kode Pos 75561

Nomor: P- 03/rsudara/Kaskep/900/I082022 Kota Bangun, 16 Agustus 2022

Perihal : Permohonan permintaan papan tulis Kepada YTH

magnet,acrilic, papan nama jaga petugas dan bel Direktur RSUD Dayaku Raja
pasien rawat inap Di Tempat

Lampiran: 1

Dengan Hormat

Sehubungan dengan kelancaran proses pelayanan pasien di unit kerja rawat

inap di lingkungan RSUD Dayaku Raja dan untuk mengetahui tingkat Indikator mutu
unit , kami dari pihak kasi keperawatan mengajukan permohonan permintaan berupa
acrilik dan papan tulis magnet untuk keperluan penampilan struktur organisasi dan
strory board unit , serta permintaan papan nama jaga petugas dan bel ruang rawat
pasien menuju ke ners station, untuk kriteria, ukuran dan ketentuan terlampir

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kota Bangun, 03 Oktober 2022

Kasi Keperawatan

Ns.Mulyanti,S.Kep
NIP 19751007 200212 2 003
LAMPIRAN :

NO Nama Barang Kebutuhan Keterangan

1 Arcilik uk 110 x 120 cm 9 bh Ruang kasi yanmed
Ruang kasi keperawatan

Ruang VK
Ruang IPD
Ruang Anak
Ruang ICU
Ruang IGD
Ruang IBS
Ruang Poli
2 Papan tulis magnet uk 110 x 120 cm dan 9 bh Ruang kasi yanmed
paket magnet
Ruang kasi keperawatan

Ruang IPD

Ruang Anak

Ruang ICU

Ruang IGD

Ruang IBS

Ruang Poli

3 Papan nama jaga petugas 12 bh Unit Rawat inap

Unit Rawat Jalan

4 Bel pasien menuju ke ners station 69 bh Unit Rawat inap