PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889 Faksimile : 021 - 441 2889 Email
: rsucilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/ PEKERJAAN 

Nomor :         /-074.3

Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Belas  bulan Januari tahun Dua ribu Dua Puluh (15-01-2020),
yang bertanda tangan di bawah ini:
  Nama Penyedia : Jumiya
  Alamat : 196307271987031008
  NIP : Pengurus Barang RSUD Cilincing

Berdasarkan SK Gubernur Provinsi DKI Jakarta No …… Tahun 2020 Tentang penunjukan

Pengurus Barang Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing, telah menerima Pekerjaan Belanja
Barang BLUD Kebutuhan Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing yang di serahkan oleh
penyedia:

Nama Penyedia : PT
Alamat : Harapan Indah Boulevard Kav. Komersial Park I No. 9 E Medan Satria
Kota Bekasi

Berdasarkan Surat Pesanan No. 6/PPK/RSUD-CIL/DKI/I/2020 tanggal 9 Januri 2020, Belanja

Barang dan Jasa BLUD ( Belanja Pemeliharaan Kendaraan Operasional Ambulan) . Kode
Rekening 5.2.2.34.01

Dengan Kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik, sesuai Surat Kontrak
b. Kurang / Tidak baik

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 4 ( Empat ) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

           
Penyedia Barang / Jasa Yang Menerima
PT. Indomobil Trada Nasional Pengurus Barang RSUD Cilincing

Kepala Cabang Jumiya

                 Pejabat Pembuat Komitmen

                           RSUD Cilincing

                                dra. Nora Siallagan, Apt

                               NIP. 196509251996032002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889 Faksimile : 021 - 441 2889 Email
: rsucilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130

SURAT PESANAN
Nomor : 6 /PPK/RSUD-CIL/DKI/I/2020
Paket Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa BLUD
Kode Rekening : 5.2.2.34.01

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dra. Nora Siallagan, Apt

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Cilincing
Alamat : Jl. Madya Kebantenan IV Kel. Semper timur, Kec. Cilincing
Jakarta Utara.

Selanjutnya disebut sebagai: Pejabat Pembuat Komitmen

Bersama ini memerintahkan :

Nama Perusahaan : PT.
Alamat :
Email / Telp :

Selanjutnya disebut sebagai: Penyedia Barang

N Kemasa Harga Satuan Total Harga

Nama Barang Kuantitas
o n (Rp) (Rp)
1 Service Berat Kdo Panther Paket 1 Rp. Rp.
Jumlah Rp.
Terbilang: PPN 10% Rp.
Total Rp.

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Tanggal barang diterima : Tanggal
1.

Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan di dalam kontrak.

2.

Waktu penyelesaian : Selama 7 (Tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
3.

selesai pada tanggal 2020

Alamat Pengiriman : RSUD Cilincing.
4.

Barang Jl. Madya Kebantenan IV. Kel. Semper timur, Kec. Cilincing, 
Jakarta utara.
Denda : Setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia-
5.

barang akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000

(satu per seribu)  dari bagian kontrak yang belum dikerjakan.

                      Jakarta, 2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889 Faksimile : 021 - 441 2889 Email
: rsucilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

RSUD Cilincing RSUD Cilincing

dra. Nora Siallagan, Apt Hamidah Rahmawati, S.Farm,Apt.

NIP. 196509251996032002 NIP. 198106052008012026

Untuk dan atas nama

PT. Indomobil Trada Nasional

Kepala Cabang