Rumah Sakit Umum Daerah Lawang: Pemerintah Kabupaten Malang

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

Jl. R.A. Kartini No. 5 Telp. (0341) 426 072 Fax. (0341) 426 072
Email : rsudlawang@ymail.com
LAWANG - 65211
Kuitansi Kode Rekening : 1.02.01.2.10.1.02.0.00.0.00.03.0041.5.1.02.99.99.9999

Tahun : 2024
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran RSUD Lawang Kabupaten Malang
Banyaknya uang : Enam Puluh Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Barang /Jasa-Belanja Barang-Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas
Pelayanan Urusan Kesehatan Bulan 2024 (Mamin Pasien)
Terbilang : Rp.
Lawang, 2024
Yang Menerima,
Bambang Sugiantono
Direktur
Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penata Usahaan Pejabat Pelaksana Teknis Dibayar/Lunas

Kuasa Pengguna Anggaran Keuangan/ PPK Kegiatan
Tgl, .......................
Bendahara Pengeluaran
dr. Nur Rochmah, MMRS Nelly Ningtyas Senowati, SE Suharyanta, A.Ms.KL Whyke Okvidital P., Amd.Gz
NIP. 19690727 200212 2 008 NIP. 19801219 200812 2 2002 NIP. 19811103 201001 1 015 NIP. 198810102011012020
kop CV
Malang, H-1 tgl faktur
Nomor : 027 / 21.2 / PPK-LWG/ SPK / BLU / 35.07.302.102 / 2024

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga Makan Minum Pasien.
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Lawang
Jl. R.A Kartini No 5 Lawang
Di
MALANG
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami:
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan penawaran harga untuk pekerjaan Pengadaan Makan Minum Pasien
Sumber dana BLUD RSUD Lawang Kab. Malang, kode rekening
1.02.01.2.10.1.02.0.00.0.00.03.0041.5.1.02.99.99.9999 dengan penawaran sebesar
Rp.60.986.500,00 (Enam Puluh Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Lima Ratus
Rupiah) sudah termasuk pajak yang dibayarkan ke Negara. Dan menyatakan bahwa:
1. Sanggup menyerahkan barang/pekerjaan dalam jangka waktu pelaksanaan
07 (tujuh) hari kalender untuk bahan kering.
2. Sanggup mengirim barang dimaksud (terlampir) sesuai penawaran.
3. Penawaran ini berlaku selama 07 (tujuh) hari kalender untuk bahan kering.
4. Nama barang, Jumlah barang dan satuan harga penawaran terlampir
Demikian penawaran kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
CV
Direktur
LAWANG - 65211
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 027 / 21.6 / PPK-LWG/ SP / BLU / 35.07.302.102 / 2024
Paket Pekerjaan:
Belanja Makanan dan Minuman Pasien
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Mochammad Ragil Affandi

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten
Malang Tahun Anggaran 2024
Alamat : Jl. R.A. Kartini No. 5 Lawang – Kabupaten Malang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Pengadaan Belanja Bahan Makanan dan Minuman Pasien pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang dengan CV. Nomor : 027 / 21.6 / PPK-LWG/ SPK /
BLU / 35.07.302.102 / 2024 tanggal 02 Januari 2024, dengan ini memerintahkan :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
NPWP :
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang sebagaimana terlampir;
2. Tanggal barang diterima: 2024 s/d 2024;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 ( tujuh ) Hari Kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
2024.
5. Alamat pengiriman barang : RSUD Lawang Kabupaten Malang, Jl. R.A. Kartini No. 5 Lawang – Kabupaten
Malang
6. Denda: Terhadap setiap keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan syarat-syarat umum kontrak.
Lawang, (H-1 Tgl Faktur)

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
CV. RSUD Lawang Kabupaten Malang
Penyedia, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),
dr. Mochammad Ragil Affandi

Direktur NIP. 19940826 202203 1 003

LAWANG - 65211
Lampiran :
SURAT PESANAN
BAHAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN
Kepada Yth: CV.
NAMA BAHAN
NO SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH
MAKANAN
1 diisi diisi diisi diisi
4
5
10
49
Lawang, (H-1 Tgl Faktur)
Untuk dan atas nama
RSUD Lawang Kabupaten Malang
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),

NIP. 19940826 202203 1 003
kop cv
Lampiran : Surat Pesanan

Nomor : 027 / 21.6 / PPK-LWG/ SP / BLU / 35.07.302.102 / 2024
Tanggal : Lawang, (H-1 Tgl Faktur)
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Pasien
HARGA SAT JUMLAH HARGA

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH
(Rupiah) (Rupiah)
1 diisi diisi diisi diisi diisi
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(terbilang) Total
Untuk dan atas nama

RSUD Lawang Kabupaten Malang
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),

NIP. 19940826 202203 1 003

LAWANG - 65211
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor :027 / 21.6 / PPK-LWG/ BAP / BLU / 35.07.302.102 / 2024
Pada hari ini (H+1 tgl Faktur) Tanggal ......Bulan ...... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, bertempat di
RSUD Lawang Kabupaten Malang berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Lawang Kabupaten Malang
Nomor : 188.45 / 01.2 / KEP / 35.07.302.102 / 2024 Tanggal 02 Januari 2024, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Fitriana
Anang Indira, S.Gz
Junaedi Jabatan: Tim Teknis Pelaksana Penerima Barang Belanja Makanan dan
Minuman Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Lawang
Tahun Anggaran 2024
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap Belanja Bahan Makanan dan Minuman Pasien yang dilaksanakan oleh : CV. alamat :,
Nomor : 027 / 21.6 / PPK-LWG/ SP / BLU / 35.07.302.102 / 2024 tanggal (H-1 Tgl Faktur), yang disaksikan oleh
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa RSUD Lawang Tahun Anggaran 2024.
Hasil pemeriksaan dinyatakan ;

a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (Tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan Tim Teknis Pelaksana Penerima Barang Rumah Sakit Umum
Daerah Lawang Tahun Anggaran 2024
Fitriana Indira,S.Gz
Direktur
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
RSUD LAWANG TA. 2024

NIP. 19940826 202203 1 003

LAWANG - 65211
Lampiran :
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 027 / 21.6 / PPK-LWG/ BAP / BLU / 35.07.302.102 / 2024
Nama Penyedia : CV.
KETERANGAN
NO NAMA BAHAN MAKANAN SATUAN JUMLAH
BAIK TIDAK
1 diisi diisi diisi √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CV FADILAH ANUGERAH PRATAMA

Sedia: Bahan kebutuhan pokok, sayur mayur, nugget, sosis, bakso, dll.
Melayani pesanan aneka macam bahan katering.
Alamat: Pasar Selatan Lawang Depan J-31, Rumah: Jl. Dorowati Barat RT.03 RW+A320.01 Mulyoarjo-Lawang
telp. 081 233 982 399
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / 21.6 / PPK-LWG / BAST-PA / BLU / 35.07.302.102 / 2024
Belanja Pengadaan Bahan Makanan dan Minuman Pasien
Pada hari ini (H+1 tgl Faktur) Tanggal ......Bulan ...... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Mochammad Ragil Affandi
NIP : 19940826 202203 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Rumah Sakit Umum Daerah
Lawang Kabupaten Malang Tahun Anggaran 2024
Alamat : Jl. RA. Kartini No. 5 Lawang Malang
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU (yang menerima)
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Untuk selanjutnya atas nama CV. disebut PIHAK KEDUA (yang menyerahkan)
Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Belanja Bahan Makanan dan Minuman Pasien Nomor : 027 /
21.6 / PPK-LWG / BAP / BLU / 35.07.302.102 / 2024 Tanggal (H+1 tgl Faktur) 2024 PIHAK KEDUA
menyerahkan kepada PIHAK KESATU, dan PIHAK KESATU MENERIMA Belanja Makanan dan Minuman
Pasien yang diberikan PIHAK KEDUA dengan baik dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan (SP) untuk
melaksanakan Belanja Makanan dan Minuman Pasien Nomor : 027 / 21.6 / PPK-LWG/ SP / BLU /
35.07.302.102 / 2024 Tanggal (H-1 tgl Faktur) 2024.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
CV. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Rumah Sakit Umum Daerah Lawang
0 dr. Mochammad Ragil Affandi

Direktur NIP. 19940826 202203 1 003
KOP CV
Lampiran :

KETERANGAN
NO NAMA BAHAN MAKANAN SATUAN JUMLAH
BAIK TIDAK
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
Direktur CV. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Rumah Sakit Umum Daerah Lawang
0 dr. Mochammad Ragil Affandi

Direktur NIP. 19940826 202203 1 003

LAWANG - 65211

Pada hari ini (H+1 tgl Faktur) Tanggal ......Bulan ...... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Mochammad Ragil Affandi
NIP : 19940826 202203 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Rumah Sakit Umum Daerah
Lawang Kabupaten Malang Tahun Anggaran 2024
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
2. Nama : dr. Nur Rochmah, MMRS

NIP : 19690727 202212 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran RSUD Lawang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (yang menerima)
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/Jasa Nomor : 027 / 21.6 / PPK-LWG /
BAP / BLU / 35.07.302.102 / 2024 Tanggal (H+1 tgl Faktur 2024 PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil
pekerjaan kepada PIHAK KEDUA, dalam keadaan baik sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 027 / 21.6 /
PPK-LWG/ SP / BLU / 35.07.302.102 / 2024 Tanggal (H-1 tgl Faktur 2024 rincian sebagai berikut :
Nama Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Pasien

Jangka Waktu Pelaksanaan : 2024 s/d 2024
Nilai Pekerjaan : Rp -
Pelaksanaan Pekerjaan : 2024 s/d 2024
Alamat : Jl. R.A. Kartini No. 5 Lawang – Kabupaten Malang
SPK/Kontrak : 027 / 21.2 / PPK-LWG/ SPK / BLU / 35.07.302.102 / 2024
Dengan diserahkannya hasill pekerjaan ini maka selanjutnya untuk pemanfaatan hasil pekerjaan seperti
tersebut diatas sudah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berierta Acara ini dibuat untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kuasa Pengguna Anggaran RSUD Lawang Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
RSUD Lawang TA. 2024
dr. Nur Rochmah, MMRS dr. Mochammad Ragil Affandi

NIP. 19690727 200212 2 008 NIP. 19940826 202203 1 003

LAWANG - 65211
Lampiran :

KETERANGAN
No. NAMA BAHAN MAKANAN SATUAN JUMLAH
BAIK TIDAK
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kuasa Pengguna Anggaran RSUD Lawang Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
RSUD Lawang TA. 2024
dr. Nur Rochmah, MMRS dr. Mochammad Ragil Affandi

NIP. 19690727 200212 2 008 NIP. 19940826 202203 1 003
gr 500
g 500
b 500
v 500
55 4.583333
27

Rumah Sakit Umum Daerah Lawang: Pemerintah Kabupaten Malang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rumah Sakit Umum Daerah Lawang: Pemerintah Kabupaten Malang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG