PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POLEWALI

JL. DR. RATULANGI NO. 50 POLEWALI TELP 21451

POLEWALI

SURAT PERINTAH KERJA ( SPK )

Nomor :
Pada Hari, Tanggal

: Rabu, 05 Agustus 2015

Nama

: dr. Hj. SYAMSIAH,M.Si,M.Kes.

Jabatan

: Direktur RSUD Polewali

Alamat

: Jln. DR Ratulangi No. 50 Polewali

Memberi Perintah Kepada

Nama

: Hendrik Liwan

Jabatan

: Kepala Cabang PT. United Dico Citas

Alamat

: Jln. Sungai Kelara 15 Makassar 90111

Macam Pekerjaan yang

Dilaksanakan

:Pengadaan Obat-obatan untuk pasien JKN

Jumlah Harga

: Rp 2,565,959 ;-

(Dua Juta Lima Ratus Enam Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Rupiah)

Pembayaran dilakukan

: Kantor Bank Sulselbar/Kas Daerah Kab. Polewali Mandar dari

Anggaran Dana Pelayanan Kesehatan BLUD RSUD Kab. Polman TA.2015
Pekerjaan tersebut harus

a
b

Dimulai
Selesai selambat
Lambatnya

Dengan Ketentuan terlampir

: 05 Agustus 2015
: 05 September 2015
:

Surat Perintah Kerja ini dimuat dalam rangka 4 ( Empat) dan berlaku sah setelah ditanda tangani oleh kedua belah
pihak dan bermaterai secukupnya.
Yang Menerima perintah
Pimpinan PT. United Dico Citas

Yang Memberi Perintah

Direktur RSUD Polewali

Materi
Hendrik Liwan
Kepala Cabang

dr.Hj.SYAMSIAH,M.Si,M.Kes.
NIP. 19641003 200003 2 005

Lampiran I : SURAT PERINTAH KERJA ( SPK )

Nomor

Tanggal

: 05 Agustus 2015
KETENTUAN KETENTUAN ADMINISTRASI DAN PEMBAYARAN

1. Jumlah harga tersebut akan dibayar dari Anggaran Dana Pelayanan Kesehatan BLUD RSUD Kab.
Polman DPA SKPD No. 1.02.02.33.01.5.2 Tahun Anggaran 2015
2. Tidak diperkenankan mengadakan perubahan harga, kwalitas maupun perintah kerja yang telah
ditentukan.
3. Barang harus diserahkan selambat-lambatnya pada waktu yang telah ditentukan dalam Surat Perintah
Kerja ( SPK ).
4. Segala sesuatu yang belum diatur/ tercantum dalam ketentuan ini berlaku ketentuan umum yang lazim
dipakai dalam perjanjian/ kontrak.
5. Dalam hal ini apabila terjadi perselisihan maka kedua belah pihak akan memilih tempat yang sama dan
syah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di Polewali Mandar.
6. Sanksi/ denda akan dikenakan denda sebesar 1/ 1000 ( satu perseribu ) per hari dari nilai pekerjaan untuk
setiap hari keterlambatan penyerahan pekerjaan dari jumlah harga ( nilai Kontrak ).
7. Apabila pihak pemberi pekerjaan mengalami keterlambatan dalam melakukan pembayaran kepada pihak
pelaksanaan pekerjaan, maka kepada pihak pemberian pekerjaan akan dikenakan denda dan harus
dibayarkan kepada pihak pelaksana dengan nilai sebesar nilai bunga bank yang berlaku pada saat
transaksi dan mengacu kepada peraturan pemerintah yang berlaku.

Yang Menerima Perintah

Yang Memberi Perintah

Pimpinan PT. United Dico Citas

Direktur RSUD, Polewali

Hendrik Liwan
Kepala Cabang

dr. Hj. SYAMSIAH,M.SI,M.KES

NIP. 19641003 200005 2 005

PEMERIPEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POLEWALI

JL.DR. RATULANGI NO. 50 POLEWALI TELP 21451
www.polmankab.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

No :
/YM-BLUD/RSUD
Pada hari ini, .. Tanggal Bulan .. Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami Yang Bertanda tangan di
bawah Ini :
1. 1. dr.Hj.Syamsiah,M.Si.M.Kes
:
Direktur
Rumah
Sakit Umum Daerah Polewali kab. Polewali Mandar Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran disebut Pihak Pertama
2. Hendrik Liwan

: Selaku Direktur yang bertindak untuk dan atas nama

PT.United Dico Citas yang beralamat Jl. Sungai Kelara No. 15
Makassar.
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Telah mengadakan pemeriksaan dan penyelidikan bersama,menerangkan bahwa pekerjaan pada :

Program
Kegiatan

: Program Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah

: Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD RSUD)
Nama Rekening
: Belanja Pengadaan Obat Obatan RSUD Polewali

Berdasarkan :

Kwitansi
Surat Setoran Pajak (SSP)
Surat pesanan (Terlampir)
Berita Acara Pemeriksaan Barang (Terlampir)
Berita Acara Penerimaan Barang (Terlampir)
Berita Acara Penyerahan Barang (Terlampir)
Faktur Penjualan (Terlampir)
Nota Pencairan Dana (NPD)
Surat perintah Membayar (SPM)
Berita Acara Pembayaran (BAP)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPJT)

Telah memenuhi syarat untuk menerima pembayaran sebesar Rp. 2,565,959 ;(Dua Juta Lima Ratus Enam Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Sembilan Rupiah),Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pihak Kedua
PT. United Dico Citas

PihakPertama
Direktur RSUD Polewali
KuasaPengguna Anggaran ,

Hendrik Liwan

dr.Hj.Syamsiah,M.Si.M.Kes

Kepala Cabang

NIP. 19641003 200003 2 005

File/ifrs/um-apbd/rsud

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POLEWALI
JL.DR. RATULANGI NO. 50 POLEWALI TELP 21451
www.polmankab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas/Badan/Kantor Sebagai Pengguna

Anggaran dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab terhadap kebenaran data
danpenggunaan danatersebut.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi kesalahan data dan penggunaan dana yang
menimbulkan kerugian Negara/Daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke Kas Negara/Daerah dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundangan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu
syarat/lampiran surat perintah membayar (SPM) untuk penerbitan Surat Perintah
Pencairan Dana (SP2D)
Rp. 2,565,959 ;-

Demikian surat ini saya buat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Polewali, . 2015
Direktur RSUD Polewali
Pengguna Anggaran

dr. Hj. Syamsiah, M.Si, M.Kes.

Pangkat : Pembina
Nip
: 19641003 200003 2 005