SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Moh.Andi Fatkhurokhman, SpTHT

Pangkat/Korps : Mayor Ckm
NRP : 11000007751072
Jabatan : Kepala Rumah Sakit TK IV Cijantung
Kesatuan : Kesdam Jaya

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada pertanggung jawaban keuangan Pembayaran Obat

kepada CV. DWI CITRA MANDIRI sebesar Rp. 113.054.700,- (seratus tiga belas juta lima
puluh empat ribu tujuh ratus rupiah) telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

2. Kami bertanggung jawab atas ketetapan Pembayaran Obat RS TK IV Cijantung

tersebut kepada kepada CV. DWI CITRA MANDIRI.

3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran pada pertanggung

jawaban keuangan Pembayaran Obat RS TK IV Cijantung, kami bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetor atas kelebihan pembayaran tersebut ke rekening kas
Negara.

4. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, Desember 2016

Kepala Rumah Sakit

dr.Moh. Andi Fatkhurokhman, Sp.THT

Mayor Ckm NRP 11000007751072
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Moh.Andi Fatkhurokhman, SpTHT

Pangkat/Korps : Mayor Ckm
NRP : 11000007751072
Jabatan : Kepala Rumah Sakit TK IV Cijantung
Kesatuan : Kesdam Jaya

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

5. Perhitungan yang terdapat pada pertanggung jawaban keuangan Pembayaran Obat

kepada PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI sebesar Rp. 2.859.992,- (dua juta delapan
ratus lima puluh sembilan ribu sembilan ratus sembilan puluh dua rupiah) telah dihitung
dengan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

6. Kami bertanggung jawab atas ketetapan Pembayaran Obat RS TK IV Cijantung

tersebut kepada kepada PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.

7. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran pada pertanggung

jawaban keuangan Pembayaran Obat RS TK IV Cijantung, kami bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetor atas kelebihan pembayaran tersebut ke rekening kas
Negara.

8. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, Desember 2016

Kepala Rumah Sakit

dr.Moh. Andi Fatkhurokhman, Sp.THT

Mayor Ckm NRP 11000007751072
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Moh.Andi Fatkhurokhman, SpTHT

Pangkat/Korps : Mayor Ckm
NRP : 11000007751072
Jabatan : Kepala Rumah Sakit TK IV Cijantung
Kesatuan : Kesdam Jaya

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

9. Perhitungan yang terdapat pada pertanggung jawaban keuangan Pembayaran Obat

kepada PT. ANUGRAH ARGON MEDIKA sebesar Rp. 32.383.467,- (tiga puluh dua juta tiga
ratus delapan puluh tiga ribu empat ratus enam puluh tujuh rupiah) telah dihitung dengan
benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

10. Kami bertanggung jawab atas ketetapan Pembayaran Obat RS TK IV Cijantung

tersebut kepada kepada PT. ANUGRAH ARGON MEDIKA.

11. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran pada pertanggung
jawaban keuangan Pembayaran Obat RS TK IV Cijantung, kami bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetor atas kelebihan pembayaran tersebut ke rekening kas
Negara.

12. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, Desember 2016

Kepala Rumah Sakit

dr.Moh. Andi Fatkhurokhman, Sp.THT

Mayor Ckm NRP 11000007751072
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Moh.Andi Fatkhurokhman, SpTHT

Pangkat/Korps : Mayor Ckm
NRP : 11000007751072
Jabatan : Kepala Rumah Sakit TK IV Cijantung
Kesatuan : Kesdam Jaya

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

13. Perhitungan yang terdapat pada pertanggung jawaban keuangan Pembayaran Obat
kepada PT. BINTANG SHAFWAN sebesar Rp. 17.794.683,- (tujuh belas juta tujuh ratus
sembilan puluh empat ribu enam ratus delapan puluh tiga rupiah) telah dihitung dengan benar
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

14. Kami bertanggung jawab atas ketetapan Pembayaran Obat RS TK IV Cijantung

tersebut kepada kepada PT. BINTANG SHAFWAN.

15. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran pada pertanggung
jawaban keuangan Pembayaran Obat RS TK IV Cijantung, kami bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetor atas kelebihan pembayaran tersebut ke rekening kas
Negara.

16. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, Desember 2016

Kepala Rumah Sakit

dr.Moh. Andi Fatkhurokhman, Sp.THT

Mayor Ckm NRP 11000007751072
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Moh.Andi Fatkhurokhman, SpTHT

Pangkat/Korps : Mayor Ckm
NRP : 11000007751072
Jabatan : Kepala Rumah Sakit TK IV Cijantung
Kesatuan : Kesdam Jaya

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

17. Perhitungan yang terdapat pada pertanggung jawaban keuangan Pembayaran Obat
kepada PT. DIAGNOSTIKA SISTEM INDONESIA sebesar Rp. 67.094.500,- (enam puluh
tujuh juta sembilan puluh empat ribu lima ratus rupiah) telah dihitung dengan benar sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

18. Kami bertanggung jawab atas ketetapan Pembayaran Obat RS TK IV Cijantung

tersebut kepada kepada PT. DIAGNOSTIKA SISTEM INDONESIA.

19. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran pada pertanggung
jawaban keuangan Pembayaran Obat RS TK IV Cijantung, kami bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetor atas kelebihan pembayaran tersebut ke rekening kas
Negara.

20. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, Desember 2016

Kepala Rumah Sakit

dr.Moh. Andi Fatkhurokhman, Sp.THT

Mayor Ckm NRP 11000007751072